ביטוח חיים והצהרת בריאות

ביטוח חיים הוא הסכם ביטוח בין חברת ביטוח למבוטח, המקנה הטבה כספית במקרה של פגיעה בגופו של המבוטח, ובעיקר במקרה מותו. ההטבה הכספית ניתנת בצורה של סכום חד-פעמי, או בצורה של קצבה חודשית. בתמורה לביטוח, משלם המבוטח פרמיה חד-פעמית או תקופתית (לרוב חודשית).

רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום ביטוחי חיים

מתי תינתן ההטבה?
ביטוח חיים בא להגן מפני הסיכון של אובדן היכולת להתפרנס, ובהתאם לכך, ההטבה הכספית למבוטח (או למוטבים שבחר) משולמת כאשר קורה אחד המקרים הבאים (הפירוט המדויק משתנה בהתאם לסוג הביטוח)
* מות המבוטח.
* הגעת המבוטח לגיל שנקבע בפוליסה (בדרך כלל גיל פרישה).
* הפיכת המבוטח לנכה, כך שנפגעת יכולתו לפרנס את עצמו (בדרך כלל דרישה ל 75% נכות צמיתה לפחות).

יצוין, כי בשוק קיימים סוגי ביטוחים רבים  המופקים על ידי חברות הביטוח השונות הפועלות בתחום.
כיסוי ביטוחי במקרה מוות המבוטח במהלך תקופת הביטוח מקנה למוטבים שקבע המבוטח סכום ביטוח חד-פעמי ולעיתים קצבה חודשית. הלקוח יכול לבחור לרכוש כיסוי ביטוחי "ריסק מפני מוות מוקדם ו/או וריסק מפני אובדן כושר עבודה"- כיסויים אלו  חדלים להתקיים לאחר גיל הפרישה. חברת הביטוח תשלם תגמולים במות המבוטח במהלך תקופת הביטוח בלבד.

בעת נטילת משכנתא רוכשים ביטוח חיים, כך שבמקרה של מות המבוטח, תשולם יתרת ההלוואה למלווה.
חשוב להבין, כי ברכישת פוליסת ביטוח חיים – אין הכוונה לתוכנית חיסכון בבנק ולכן אם לא מתרחש מקרה הביטוח , כלומר:מוות של המבוטח בתוך תקופת הביטוח, אין זכאות לקבל סכום כלשהו.

ניתן לרכוש פוליסה הכוללת מרכיב של חיסכון ופיצוי לשארים במקרה מוות. במקרה כזה סכום הביטוח משולם בקרות מקרה הביטוח, כלומר: פטירת המבוטח, בתוך תקופת הביטוח או בסיום תקופת הביטוח.

ביטול פוליסת ביטוח על ידי המבטח והמבוטח
חברת הביטוח רשאית לבטל פוליסות לביטוח חיים רק במקרים הבאים:
 בתוך 30 יום לאחר שנודע לחברת הביטוח על הפרת חובת הגילוי של עניין מהותי מצד המבוטח לפני ההתקשרות בהסכם הביטוח. זכות זו שמורה לחברת הביטוח רק בתוך שלוש השנים הראשונות לתחילת הביטוח, למעט מצב בו המידע המוטעה נמסר למבטח בכוונה לרמות את החברה. במצב של כוונת מרמה מצד המבוטח רשאית חברת הביטוח לבטל את הכיסוי הביטוחי לאורך כל חיי הפוליסה.

המבוטח אינו משלם את הפרמיה –  סיכון ריסק מתבטל לאחר שתי דרישות תשלום בכתב של 15 יום ושל 21 יום נוספים והודעה למוטב. ולגבי מרכיב החיסכון – המבוטח רשאי לדרוש בתוך 30 יום ממועד קבלת הודעה את ערכי הפדיון שנצברו בפוליסה עד למועד הביטול. 
 
המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה לביטוח חיים בכל מועד שימצא לנכון תוך הודעה מראש למבטח בפרק זמן שצוין בפוליסה לשם כך.

הצהרת בריאות
בעת הצטרפות לביטוח ובייחוד ביטוח חיים ובריאות, בדרך כלל מבקשת חברת הביטוח לערוך הליך חיתום רפואי, במסגרתו מציגה חברת הביטוח למבוטח, במישרין או באמצעות סוכני הביטוח, בין היתר, טופס "הצהרת בריאות" אותו עליו למלא ולהשיב בצורה מלאה וכנה. הצהרת הבריאות הינה חלק מהליך החיתום שעורכת חברת הביטוח לשם צירוף המבוטח אצלה לביטוח ואשר בסופו מחליטה האם לקבלו לביטוח ובאילו תנאים.  

ישנם מקרים אשר כתוצאה ממצב רפואי מורכב, תקבע חברת הביטוח שיעור פרמיות כפולות כתנאי לביטוח.     
בהתאם לסעיף 6 של חוק חוזה הביטוח, על המבוטח חלה בשלב כריתת חוזה ביטוח חובת גילוי ואיסור מצג שווא.

הצהרת הבריאות הינה חלק חשוב וקריטי למלא אותה בקפידה, להשיב במדוייק על השאלות הרפאיות ולא להסתיר או לשכוח פרטים רפואיים, שכן מילוי לא נכון שלה עשוי לעיתים לגרור דחייה של תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח בטענה של " הפרת חובת הגילוי או הסתרת פרטים מהותיים ".

אי קיום חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, מעניקה לחברת הביטוח תרופות הקבועות על פי חוק חוזה הביטוח, הכולל ביטול החוזה ובמקרים מיוחדים ביטול חוזה ביטוח ואף הימנעות מתשלום התגמול כליל או באופן יחסי.
ואולם, חברת הביטוח הטוענת להפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח נדרשת להוכיח קיומם של שלושה תנאים:
1. חברת הביטוח נדרשת להוכיח שהציגה למבוטח שאלה בכתב.
2. השאלה שנשאלה היתה בעניין מהותי שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח.
3. המבוטח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה.

במידה שחברת הביטוח הוכיחה את התנאים הנ"ל, אין זה סוף פסוק מבחינת המבוטח, וקיימים לו סייגים המגבילים את תחולת החובה. סייגים אלו קבועים בסעיף 8 של חוק חוזה הביטוח העוסק בשלילת תרופות.
במקרים בהם חברת הביטוח דוחה תביעה, יש לקבל ייעוץ משפטי על ידי עורך דין הבקי בדיני ביטוח/נזיקין אשר יבחן את כל הנסיבות ויעריך את סיכויי ההצלחה של הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח. לא כל דחיית תביעה משמע אי קבלת תגמולי הביטוח באופן סופי- כל מקרה ייבדק לגופו.

* עו"ד גלית קרנר מתמחה בביטוח/רשלנות רפואית/תאונות/סיעוד.