פוליסת מחלות קשות - אשם תורם של המבוטח

כלל ידוע הוא, כי בעל מקצוע חב חובת זהירות כלפי אדם הנזקק לשירותיו המקצועיים ועקרון זה הוחל אף לגבי סוכני ביטוח. הפסיקה אף הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית של סוכן ביטוח כלפי מבוטח. למעשה, משעה שסוכן הביטוח הינו שלוח של המבטחת, הרי שהוא חב חובת זהירות כלפי המבוטח. יצוין, כי מקום שבו יימצא כי סוכן הביטוח התרשל כלפי המבוטח, ניתן יהיה לחייב את המבטחת מכוח אחריות שילוחית, ובמקרים של רשלנות רבתית מצד הסוכן או חריגה מהרשאה, הרי שניתן אף לחייבו באופן אישי בגין נזקיו.

התנהלות המבוטח

ברם, בבחינת התרשלותו של סוכן הביטוח, אין פוסחים על בדיקת התנהלותו של המבוטח ויש מקרים בהם נקבע, כי התנהלות המבוטח, מקימה "רשלנות תורמת" הידועה גם בשם "אשם תורם" באופן שמפחיתה או אף מאיינת את התרשלותו של הסוכן, ככל שאכן קיימת.

כך למשל, נבחנה רשלנות הצדדים בהקשר של פוליסת מחלות קשות בפסק דין איצקוביץ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, אשר ניתן לאחרונה. ((תא (ת"א) 3967-06-10 (בפני כב' השופטת מלכה ספינזי-שניאור) פורסם בנבו 13.9.13 ב"כ התובע עו"ד לניאדו וב"כ הנתבעת עו"ד מורנו).

במקרה דנן, המבוטח הצטרף לפוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה בחברת הביטוח מגדל, ובערב מכירות טלפוני, (פרקטיקה מקובלת בענף הביטוח אשר נועדה לצרף מבוטחים חדשים ולהוספת כיסויים למבוטחים קיימים) הצטרף המבוטח לכיסוי "מזור 18" אשר מעניק פיצוי כספי עם גילוי מחלה קשה הנקובה בפוליסה. בשנת 2001 עבר המבוטח התקף לב, תבע וקיבל פיצוי מחברת הביטוח בגין פוליסת אובדן כושר עבודה שברשותו. לטענתו, לא ידע על קיומו של כיסוי מחלות קשות בפוליסה ולפיכך אף לא הגיש תביעה. רק כעבור כ- 9 שנים, נודע לו במקרה, עקב שיחה עם מַכָּרָה שעברה אף היא התקף לב וקיבלה ממגדל תגמולים בסכום ניכר בשל העובדה כי גם הפוליסה שלה כללה כיסוי ביטוחי מסוג נספח מזור. 

המבוטח הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח וכנגד סוכנות הביטוח. חברת הביטוח טענה להתיישנות התביעה והסוכנות טענה, בין היתר, להיעדר יריבות, וכן כי המבוטח ידע אודות התביעה שנדחתה. בית המשפט פסק כי התביעה אכן התיישנה, אף לפי כלל הגילוי המאוחר הקבוע בסעיף 8 לחוק ההתיישנות (התיישנות שלא מדעת). בנוגע לסוכנות הביטוח נקבע, כי משזו לא שלחה למבוטח העתק מהפוליסה המעודכנת, לא העבירה אליו העתק ממכתב הדחייה הראשון ומדחיית תביעתו, ככל שאכן הוגשה על ידי סוכן הביטוח וכנראה, מבלי שהמבוטח ידע על כך, הרי היא התרשלה "רשלנות בוטה והפרה כלפי התובע חובות בסיסיות" וכן כי התנהגות זו היה בה כדי "לפגוע באפשרות התובע לממש את זכויותיו" אצל המבטחת.

המבוטח עצם עיניו

בנוגע למבוטח, אשר הוכח פעם אחר פעם כי "ישן על זכויותיו", נקבע כי נהג "בעצימת עיניים" תוך התנהגות בלתי סבירה בעליל בכך שלא נחפז לברר ולשאול אודות הכיסויים והפרמיה שקפצה ב- 50% עקב הוספת כיסוי המזור ולמרות שקיבל דיווחים שנתיים מחברת הביטוח, וכן לא פעל להשגת חוות דעת רפואיות כתמיכה לתביעתו לפיצוי עקב התקף הלב שעבר, ורק כעבור שנה נזכר לבדוק מול סוכן הביטוח אודות הכיסוי הנטען ואף זאת, בפגישה שיזם סוכן הביטוח ולא המבוטח. 

נוכח האמור לעיל קבע בית המשפט, כי סוכנות הביטוח התרשלה וחייבה במחצית מסכום הפיצוי בכיסוי מחלות קשות בצירוף החזר פרמיות והוצאות וכן השית על המבוטח מחצית הנזק בנימוק כי בהתנהלותו של המבוטח יש משום אשם תורם. 

בסיכום - חובת נאמנות מחד ושמירה על זכויות מאידך

אין חולק כי סוכן הביטוח, כמי שחב חובת זהירות ונאמנות כלפי המבוטח, נדרש לעמוד בקשר רציף עם המבוטח, לעדכנו בדבר כיסויים חדשים ואפשרויות שדרוג הפוליסה העומדות בפניו. בנוסף, נדרש הסוכן לעדכן את המבוטח במגעיו מול חברת הביטוח לעניין פוליסות המבוטח, להעביר לידיעת המבוטח העתקי פוליסות וכן את המכתבים הממוענים למבוטח אשר נשלחים אליו באמצעות סוכן הביטוח ולפעול למיצוי זכויותיו הביטוחיות של המבוטח אל מול חברת הביטוח והכל בכפוף לכיסויים בפוליסה שברשות המבוטח.

חובת הקשר והעדכון השוטף של סוכן הביטוח, המתבטאת, בין היתר,  בפגישות יזומות מצד סוכן הביטוח, חשובות הן על מנת למנוע מצבים בהם עולה חשש כי התנהלות הסוכן עולה כדי פגיעה באפשרות המבוטח לממש את זכויותיו אצל המבטחת. 

ואילו המבוטח, חשוב שידע כי הוא נדרש לעמוד ולשמור על זכויותיו הביטוחיות לרבות קבלת העתקי פוליסות. כדי שלא ייחשב כ"ישן על זכויותיו", חשוב כי יפגין מעורבות אקטיבית בשמירה על זכויותיו. כך לדוגמא: יפעל לברר, להפנות שאלות לסוכן הביטוח או למבטחת בנוגע לכיסויים, לפרמיות המשולמות על ידו ולאפשרויות הפיצוי, במיוחד נוכח החובה החלה על חברות הביטוח לשלוח למבוטח דיווחים שנתיים המפרטים את תוכניות הביטוח שברשותו והפרמיות המשולמות על ידו.

בנוסף, חשוב כי מבוטח שיש ברשותו פוליסות בריאות, סיעוד ומחלות קשות על נספחיהן,  יפעל לעדכן את סוכן הביטוח על שינויים במצבו המשפחתי (שינוי מוטבים, הולדת ילד), במצבו הרפואי ובפרוצדורות רפואיות שעבר, וזאת, כדי שילמד על אפשרויות הפיצוי ו/או השיפוי המוקנות לו ושלא ייחשב כמי שנוהג "בעצימת עיניים", כשיש בקביעות אלו כדי להקים על המבוטח "רשלנות תורמת" / "אשם תורם".

למעלה מן הצורך יצויין, כי הפרקטיקה מלמדת שסוכן הביטוח פועל כ- "קו ראשון" ביחס למיצוי זכויותיו הביטוחיות של המבוטח. ברם, כאשר מדובר בדחייה מצד חברת הביטוח ו/או בסוגיות משפטיות העולות תוך כדי הליך מיצוי הזכויות, כדוגמת פרשנות הפוליסה, התיישנות וכיו"ב,  יש לפנות בהקדם לעו"ד מומחה בתחום שכן יש לזכור כי ככלל, ההתיישנות בתביעות ביטוח הינה קצרה יחסית ועומדת על 3 שנים.

 

* עו"ד שירלי גינזבורג LL.M, מייצגת תובעים ברשלנות רפואית, נזקי גוף ותביעות ביטוח; עוסקת במשפט הרפואי ובניהול סיכונים ברפואה; medisafe@zahav.net.il