ביטוח לאומי - נכות, מיקרוטראומה, ועדות רפואיות: שאלות ותשובות

תאונת עבודה - משרה חלקית

שאלה: האם להיקף המשרה יש השפעה במקרה של תביעת דמי פגיעה כתאונת עבודה? האם החישוב נעשה לפי השכר נטו בחודשים שקדמו לפגיעה ואין משמעות להיקף המשרה?

תשובה: החישוב מתבצע לפי 75% מתוך ההכנסה החודשית ברוטו ב- 3 החודשים שקדמו ל-1 בחודש בו נפגעת, לחלק ב-90.

נכות כללית והחמרת מצב

שאלה: בעקבות ניתוח ראש בילדותי נקבעו לי 24 אחוזי נכות. לפני כ-20 שנה נקבע שאני סובל ממאניה דיפרסיה ואני נוטל כדורים באופן קבוע למעלה מ20- שנה. בהשכלתי אני מורה אך בעקבות כך שלפני 7 שנים הואשמתי באיומים והמשפט בוטל בשל אי שפיות, משרד החינוך חסם אותי מלעבוד במקצוע שלי שהוא מורה להיסטוריה. בנוסף, מאותה סיבה נשלל רשיון הנהיגה שלי. האם נראה שיש סיכוי שהביטוח הלאומי יגדיל את אחוזי הנכות ?

תשובה: יש לבחון את המסמכים הרפואיים על מנת לבחון אפשרות של העלאת אחוזי הנכות. מכל מקום, העובדה כי פוטרת, אינה משפיעה על אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לך. ייתכן שבמידה שתעבור את הסף הרפואי הנדרש, ניתן יהיה להתחשב בנתון זה לעניין קביעת אי כושרך להשתכר.

זכאות לקצבת נכות

שאלה: פניתי לבטוח לאומי והגשתי תביעה לנכות עם אישורים רפואיים. קבלתי 20% שאינם מקנים לי הכנסה. מה עלי לעשות? אני באמת עם יכולות מוגבלות לעבודה. לאן עלי לפנות?

תשובה: בתביעה לקצבת נכות כללית נדרשת נכות רפואית מינימלית בשיעור 40% המורכבת מליקוי אחד או ממספר ליקויים רפואיים כשאחד מהם הוא בשיעור של 25% לפחות. לחילופין נדרשת נכות רפואית מינימלית בשיעור 60% שיכולה להיות מורכבת ממספר ליקויים בעלי שיעור נכות נמוך אך שבחישוב משוקלל מגיעים לכדי 60% נכות רפואית.

מאחר והנכות הרפואית שנקבעה לך הינה בשיעור 20% בלבד אזי לא עברת את הסף הנדרש.
נכות בשיעור 20% מקנה לך אפשרות לפנות למחלקת השיקום במוסד לביטוח לאומי ולבחון אפשרויות של לימוד או תעסוקה במסגרות המוצעות דרך מחלקת השיקום.

במידה ואת מוגבלות מבחינת עבודה תצטרכי לבחון האם יש מקום לערער על החלטת הוועדה הרפואית. לפני שתערערי מוצע שתתייעצי לבחון את סיכויי הערר שלך.

בתביעה לקצבת נכות כללית נדרשת נכות רפואית מינימלית בשיעור 40% המורכבת מליקוי אחד או ממספר ליקויים רפואיים כשאחד מהם הוא בשיעור של 25% לפחות. לחילופין נדרשת נכות רפואית מינימלית בשיעור 60% שיכולה להיות מורכבת ממספר ליקויים בעלי שיעור נכות נמוך אך שבחישוב משוקלל מגיעים לכדי 60% נכות רפואית

מיקרוטראומה - האם אפשר לתבוע את המוסד לביטוח לאומי?

שאלה: אני חבר קיבוץ מעל 20 שנים. מעבודה פיזית רבת שנים יש לי כאבים חזקים ביד. קרוב משפחה, אח בבית חולים, אמר לי שאולי מדובר במיקרוטראומה. האם אוכל לתבוע את ביטוח לאומי?

תשובה: ראשית, יש לבחון האם הכאבים ביד עולים לכדי נכות רפואית. במידה וקיימת פגיעה קלינית הרי שיש מקום לקבוע אחוזי נכות רפואית בגין הפגיעה.

אנשים העובדים בעבודות פיזיות במשך זמן רב לרוב נתקפים בכאבים או בפגיעות שונות בגופם עקב העבודה. המוסד לביטוח לאומי לא מתרשם, בלשון המעטה, מפגיעות שכאלה.
הפגיעות יכולות להתרחש עקב סיבות ונסיבות שאינן קשורות לעבודה ולעיתים קשה מאד לתובע להוכיח שהפגיעה היא עקב העבודה ותוך כדי העבודה. לדוגמא: אדם שעובד כסבל ומרים משאות כבדים על כתפיו יכול שירגיש בשלב מסוים בחייו בכאבים באזור עמוד השדרה הצווארי או בכתפיו. ברם, יכול להיות שכאבים אלה נגרמו לו בגלל משחק מטקות על החוף, או עקב נפילה במקלחת, למשל.
קשה מאד להוכיח שהפגיעה או הכאב מהם סובל התובע נובע ישירות מהעבודה בו הוא עוסק. ובכל זאת, מקום שניתן להפעיל ולהוכיח את "תיאוריית המיקרוטראומה", הרי שיהיה לתובע סיכוי טוב להביא להכרה בפגיעתו כפגיעה בעבודה (פגיעה עם קשר סיבתי לעבודה - עקב העבודה ותוך כדי העבודה).

"מיקרו" "טראומה" כשמה - פגיעות זעירות. למשל, אדם שעובד בבית דפוס על מכשיר אותו הוא מרים ומוריד באופן מונוטוני, בתנועות קצובות, חוזרות ונשנות, לאורך זמן ממושך, עד כדי שהוא מרגיש עם הזמן כאב שמתפתח בכתפיים או בכפות הידיים, אזי סביר שיוכל לייחס את הכאב לעבודה, ובמקרה שכזה ייקל עליו להוכיח כי הפגיעה נגרמה עקב אותן פגיעות זעירות חוזרות ונשנות בעבודתו.

כל מי שחושב שפגיעתו הינה תוצאה של מיקרוטראומה יכול ורשאי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי על מנת להשיג הכרה בפגיעה ומשם לתבוע קצבת נכות מעבודה.

האם שופט שדן בערר על החלטת ועדה רפואית יכול לדון בה ללא דיון?

שאלה: הגשתי ערעור לבית הדין לעבודה על החלטת ועדה רפואית לנכות כללית לעררים. התקיים דיון ראשוני אצל רשמת, שהעבירה אותו לשופט. הבעיה שהשופט נתן החלטה לדחות את התביעה שלי בלי לקיים בכלל דיון ובלי לשמוע אותי. האם זה מותר?

תשובה: לצערי כן. יחד עם זאת, במידה שהפסיקה אינה תואמת את הממצאים העובדתיים, תהיה זו עילה מצויינת להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה.

זכאות לקצבת נכות כללית

שאלה: בשנת 2000 חליתי בדיכאון קליני קשה, ולא עבדתי במשך 9 חודשים. אח"כ חזרתי לעבוד בהיקף של חצי משרה ולבסוף במשרה מלאה (עד היום). משנת 2000 ועד היום אני מטופלת בנוגדי דיכאון, ומבקרת אצל פסיכיאטר כל כמה חודשים. מעולם לא תבעתי את הביטוח הלאומי על כך. נאמר לי שאני יכולה לבקש קצבת נכות כללית - האם יש אמת בדברים?

תשובה: יש מקום לבחון הגשת תביעה, אך יש לבדוק על פי המסמכים הרפואיים, האם הליקוי ממנו את סובלת, יקנה לך אחוזי נכות רפואית מספיקים, על מנת לעבור סף רפואי נדרש.

ניכוי 18% מגמלת ניידות בשל העדר ביטוח מקיף

שאלה: אושרה לי קצבת ניידות בביטוח לאומי, אך מכיון שיש ברשותי רכב ליסינג של חברה גדולה (הרץ) והיא עושה רק ביטוח חובה לרכביה, הודיעו לי מביטוח לאומי שיקוזז לי 18% מהקצבה שמגיעה לי, ואילו הייתי מקבל רכב ליסינג מחברה קטנה היה סיכוי שהרכב היה מבוטח בביטוח מקיף. בבדיקה מול הרץ הובהר לי שיש להם סוג של ביטוח גדול לכל צי הרכב הענק שלהם ולא ביטוח פרטני. לדעתי יש כאן הפליה מגדרית והמוסד לביטוח לאומי לא נוהג בהגינות. בנוסף לאחר שקראתי את הסכם הניידות, סעיף ביטוח מקיף (סעיף 3(ב)) - חובה זו נתונה רק למי שמבקש הלוואה עומדת ולא במקרה של רכב רגיל ללא כל אביזרים.

תשובה: גמלת הניידות נועדה לכסות את הוצאת המוגבל בניידות לאחזקת רכב, ומכיוון שכך, כאשר אין הוצאה עבור ביטוח מקיף, סכום הגמלה מופחת בהתאם. הסעיף אותו ציינת קובע, כי המוסד לביטוח לאומי יכול לדרוש את ביטוחו של הרכב ואינו מדבר על גובה הקצבה.

קצבת נכות להורה

שאלה: אמא שלי הפסיקה לעבוד עקב בעיות רפואיות. לאחר שעברה את הוועדות בביטוח לאומי אמרו לה שנקבעו לה 65 אחוזים, אבל על אחוז זה היא לא זכאית לקבל שום דבר . אמרו לה שישלחו לה מכתב סיכום. האם זה הגיוני שקובעים לאדם אחוזי נכות אבל הוא לא זכאי לקבל על זה סכום חודשי?

תשובה: ככל הנראה נקבעו לאמך 65% נכות רפואית, אך נקבע שלא איבדה את כושר השתכרותה. יש לבחון על אילו ליקויים נקבעו אחוזי הנכות ולבחון מה ניתן לעשות על מנת לשכנע את ביטוח לאומי כי איבדה את כושר השתכרותה. ייתכן גם, כי אמך הגיעה לגיל זקנה וייתכן ש - 65% הם אחוזי אי כושר שנקבעו לה ומאחר שאחוזים אלו מזכים בקצבה הנמוכה מקצבת זקנה, נאמר לכם כי לא מגיע לה כלום.

ערעור של המוסד לביטוח לאומי לאחר קביעת נכות בוועדה הרפואית

שאלה: האם אחרי קביעת אחוזי נכות של ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, המוסד לביטוח הלאומי בעצמו רשאי לערער על החלטות אלו?

תשובה: במקרים מסויימים, כן.

החמרת מצב לפנסיונר שמקבל קצבת נכות

שאלה: אדם שמקבל קצבת נכות היום כבר פנסיונר. לאחרונה חלה החמרה במצבו, האם יכול הוא להגיש בקשה להחמרת מצב?

תשובה: לא ניתן להגיש החמרת מצב בנכות לאחר גיל הפרישה. על פי רוב, אם אין לך 100% אי כושר, אתה עובר בכל מקרה לקצבת זקנה בלבד, מאחר שהיא גבוהה (בדרך כלל) מקצבת הנכות למי שאין לו לפחות 75% אי כושר (על פי הקריטריונים הישנים).

עוד בנושא:

קצבת נכות – שאלות ותשובות מהפורום

על קצבת נכות ומבחן ההכנסה