מכבי תממן ניתוח מציל חיים שתינוק עבר בחו"ל

בית הדין הארצי לעבודה חייב לאחרונה את קופת החולים מכבי להחזיר הוצאות ניתוח שבוצע בקטין יליד שנת 1997 פחות מחודש מיום לידתו.

המדובר בקטין שנולד בביה"ח הדסה עין כרם כשהוא פג וסובל ממספר מומים. אחד מהמומים היה מום נדיר ומסכן חיים אשר גרם לחיבור בין קנה הנשימה לבין הוושט והיה צורך בתיקונו באופן מיידי באמצעות ניתוח דחוף אשר עד לאותה עת לא בוצע בארץ. הורי הקטין פנו למספר רופאים, והם המליצו להם להטיס את בנם ללא דיחוי לסינסיטי בארה"ב, שם נמצא רופא שמתמחה בביצוע הניתוח הספציפי הנדרש.

רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום ביטוח לאומי

בית הדין האזורי בירושלים דחה את התביעה של הקטין להחזר הוצאות הניתוח לאחר שהגיע למסקנה, כי במועד הרלוונטי הייתה אפשרות סבירה לנתח אותו בישראל. על פסק דינו של בית הדין האזורי החליט הקטין לערער.
השופטת ורדה וירט-ליבנה החליטה לקבל את הערעור, וקבעה כי המערער זכאי להחזר עבור הוצאות הניתוח בחו"ל משום שהוא עומד בתנאים הקבועים בתקנה 3 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) בכל הנוגע לקבלת שירות הבריאות בחו"ל.

תכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתי
השופטת פרטה בפסק דינה אודות מטרותיו ותכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וציינה כי כאשר מפרשים את הוראות חוק ביטוח ממלכתי והתקנות שהותקנו מתוכו, יש לראות את תכליתו של החוק כחוק סוציאלי ממעלה ראשונה, אשר מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית, וכחלק מגדרה של הזכות לכבוד.
בהתאם לכך, הגיעה השופטת למסקנה שונה מזו שהגיע אליה בית הדין האזורי. ע"פ השופטת וירט-ליבנה, לא ניתן היה לבצע את הניתוח בישראל במועד הרלוונטי.

" ניתוח הנסיבות המיוחדות של המקרה מוביל על פי ראייתי למסקנה אחת ויחידה ולפיה לא היה מנוס אלא לבצע את הניתוח בארה"ב וזו הייתה האפשרות הסבירה ביותר שעמדה להוריו של המערער במועד הרלוונטי, ולמעשה האפשרות היחידה באותן הנסיבות. אין ספק כי הניתוח נדרש לביצוע בדחיפות ומשמעות כשלון הניתוח הייתה בעלת השלכות קשות על המערער, בין אם מוות ובין אם הותרתו במצב של נכות קשה", פסקה השופטת.

השופטת נוסיפה, כי ע"פ הפרשנות הראויה של תקנה 3 לאור תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במקרה מסוג זה זכאים ההורים למימון הוצאות הניתוח בארה"ב. " כל מסקנה אחרת משדרת מסר להורים לפיו היה עליהם לקחת על עצמם סיכון בביצוע הניתוח בישראל כדי לא לשאת בהוצאות המימון שלו, סיכון אשר אני סבורה כי אין הוא עומד בקנה מידה של סבירות כלל ועיקר, ולמסקנה זו היו צריכות להגיע גם מכבי והוועדה, כאשר עניינו של המערער הובא לפתחן", הטעימה השופטת בפסק הדין.

לאור האמור, נקבע כי הקטין זכאי להחזר הוצאות בשל הניתוח שעבר בארה"ב בסך כולל של 30,515 שקלים ו-88,100 $.

רוצים לקרוא את פסק הדין? תקדין - פסק דין

(עע 415/08  ר.א. (קטין) נ' מכבי שירותי בריאות)