אוטיזם אצל ילדים: מי זכאי לגמלה?

בשנים האחרונות חלה עלייה חדה בשיעור הילדים הסובלים מאוטיזם בישראל ובעולם המערבי. לא ברור מהי הסיבה לעלייה זו, והאם היא נובעת מעלייה אמיתית במספר הילדים האוטיסטים או שהיא מוסברת בשיפור דרכי האבחון ובעלייה במודעות לקיומה של ההפרעה.

רוצים לשאול שאלה? היכנסו עכשיו לפורום ביטוח לאומי

אוטיזם היא הפרעה התפתחותית המתבטאת במגוון רחב של סימפטומים על פני הספקטרום האוטיסטי או הרצף האוטיסטי. הסימפטומים הם חלופיים או מצטברים ומופיעים, בין השאר, כהסתגרות, התבודדות, פחדים, קושי ביצירת קשר עין, קשיים באינטראקציות סביבתיות, קושי בהבעה ותגובה לרגשות, קושי בהסתגלות, חסכים בשפה, חזרתיות, בעיות קואורדינציה, נסיגה של האדם הסובל מהתסמונת אל תוך עצמו, חדגוניות, קושי בהבנת מושגים חברתיים בסיסיים, תת רגישות או רגישות יתר, טווחי קשב וריכוז קצרים, מיקוד יתר, אדישות לסביבה ועוינות.

כיוון שהספקטרום האוטיסטי רחב ומרובה תסמינים, מתעורר הצורך באבחנה על ידי גורמים מקצועיים הכוללים מומחים מתחומי הפסיכולוגיה, הפסיכיאטריה, הנוירולוגיה, הרפואה ההתפתחותית וקלינאות התקשורת.

האבחנה ככלל נעשית על ידי תצפית: הסתכלות על היכולת התקשורתית, החברתית והאישית של הנבחן. טיפול בשיטות שונות בהתאם לסימפטומים הספציפיים יכול לחולל שינוי באיכות החיים של המטופל וסביבתו באופן משמעותי.

הטיפול בילד או נער הסובל מאוטיזם אינטנסיבי ומחייב, וכרוך בהשקעת משאבים רבים, החל בהשקעת משאבים כספיים אשר יכסו את עלויות הטיפולים הקונבנציונליים והאלטרנטיביים להם זקוק הילד הסובל מאוטיזם, וכלה בהשקעת זמן לסיפוק צרכים שונים אחרים.

בשנים האחרונות, עקב פסיקת בית המשפט העליון בשבתו כבית דין גבוה לצדק (בג"צ), הכיר המוסד לביטוח לאומי בילדים אוטיסטים כילדים הזכאים לקצבאות, אך באופן תמוה המשיך המוסד לביטוח לאומי לערום קשיים רבים על הורים שפנו בתביעות לגמלת ילד נכה.

ילד הסובל מאוטיזם עונה להגדרות שונות בחוק ובתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע - 2010. בסופו של דבר, הזכאות של הילד לגמלה תיקבע על פי הקריטריונים השונים הקבועים בהליך קבלת ההחלטות של הוועדה הרפואית בעניינו וכפוף לחוק ולתקנות.

לקריאה מורחבת בנושא זכויות עובדים
 
התנאים להגדרת אוטיזם
 
לתביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על המצב הרפואי של הילד, לרבות אבחון רפואי שיינתן על ידי נוירולוג או פסיכיאטר או רופא המומחה בהתפתחות הילד. על האישור הרפואי המתקבל מהרופא צריכים להופיע הקריטריונים לאבחון אוטיזם על פי ה-DSM IV (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי), כמו כן, יש להמציא אבחון פסיכולוגי מפורט מפסיכולוג התפתחותי, דו"ח חינוכי מהמסגרת בה לומד הילד ודו"ח על טיפולים פרא-רפואיים (קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק).

התנאי להגדרת אוטיזם לפי ה-DSM IV הוא הופעתם של שישה (או יותר) מתוך שנים-עשר הקריטריונים הבאים, כאשר לפחות שניים מהם בתחום היחסים החברתיים (1), אחד בתחום התקשורת (2) ואחד בתחום ההתנהגות (3):

1. ליקוי מהותי באופי יחסי הגומלין החברתיים המתבטא לפחות בשניים מהקריטריונים הבאים:

א. ליקוי חמור בשימוש במספר התנהגויות לא מילוליות כמו קשר עין, הבעות פנים, תנוחות הגוף ומחוות (רמיזה באמצעות תנועות אברי הגוף) לצורך ניהול יחסי גומלין חברתיים.

ב. כישלון בפיתוח יחסי חברות עם בני גילו התואמים את השלב ההתפתחותי שלו.

ג. היעדר מאמץ ספונטני לשתף אחרים בהנאה, בהתעניינות או בהישגים (למשל, אין הוא מראה לזולת, מביא או מצביע על חפצים המעניינים אותו).

ד. היעדר הדדיות ביחסים החברתיים והרגשיים.

2. ליקוי מהותי באופי התקשורת כפי שבא לידי ביטוי לפחות באחד מן הקריטריונים הבאים:

א. עיכוב בהתפתחות השפה המדוברת או היעדרה המוחלט (שאינו מלווה בניסיון לפצות על כך באמצעות פיתוח דרכי ביטוי לא מילוליות חלופיות כמו מחוות והבעות פנים).

ב. ליקוי בולט, בקרב פרטים עם יכולת דיבור, ליזום או לנהל שיחה ולהתמיד בה.

ג. שימוש בשפה באופן תבניתי (סטריאוטיפי) וחזרתי או שימוש בשפה ייחודית ואישית.

ד. היעדר משחקי דמיון ספונטניים (משחקי כאילו) או משחקי חיקוי חברתיים מגוונים התואמים את הרמה ההתפתחותית.

3. דפוסי התנהגות, התעניינות ופעילות מצומצמים חוזרים ונשנים ותבניתיים (סטריאוטיפי) כפי שבא לידי ביטוי לפחות באחד מן הקריטריונים באים:

א. התעסקות יתר באחד או יותר תחומי עניין מצומצמים ונוקשים המאופיינת בעוצמה או בהתמקדות חריגה.

ב. היצמדות נוקשה וברורה לטקסים או להרגלים מסוימים ובלתי פונקציונליים.

ג. דפוסי תנועה (מיינריזם) חוזרים ונשנים וסטראוטיפיים (למשל נפנופים או סיבוב של הידיים או האצבעות או תנועה של כל הגוף).

ד. התעסקות יתר נמשכת עם חלקי חפצים.

במסגרת הוועדה הרפואית מתבקשים הרופאים לבדוק אצל כל ילד את מידת התלות שלו בזולת והצורך בהשגחה, אשר אין להן כל רלוונטיות בכל הקשור לאוטיזם.

ניתן לתבוע גמלה רטרואקטיבית על פי חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו עד 12 חודשים מיום הגשת התביעה.

על מנת להתחיל בהליך התביעה, יש לפנות לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לביתכם עם כל המסמכים הרפואיים המפורטים לעיל.

לאחר הגשת התביעה, תזומנו לוועדה רפואית בעניינו של הילד. התנהלות חברי הוועדה משתנה ממקרה למקרה. אתם עשויים להישאל שאלות שונות ולהתבקש לסייע בבדיקת הילד. מומלץ להצטייד בכלל המסמכים הרפואיים המצויים בידכם, עם דגש על מסמכים אחרונים (מבחינה כרונולוגית) כיוון שקיים סיכוי שטרם צורפו אל התיק המופיע בפני הוועדה.

החלטת הוועדה תשלח אליכם כעבור כמה שבועות. על פי חוק המוסד לביטוח לאומי ותקנותיו ניתן, במקרים בהם יש צורך לבחון מחדש את החלטת הוועדה הרפואית, להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית. גם על החלטת הוועדה הרפואית לעררים ניתן לערור בפני בית הדין האזורי לעבודה, אך רק כאשר מדובר על טעות משפטית.

מתקבל הרושם שכיום, עם עליית מספר מקרי האבחון, המודעות הגוברת, השינויים החברתיים ופסיקת בית המשפט העליון המחייבת, המוסד לביטוח לאומי מיישר קו ומעניק לילד האוטיסט את הזכויות המגיעות לו על פי דין.

עוד בנושא:

ועדה רפואית – עצות וטיפים מקיפים ושימושיים

אם כל הוועדות – על ההשלכות של ועדה רפואית

ערעור על החלטות ועדה רפואית



* הכותב הוא מנהל פורום ביטוח לאומי בפורטל משפטי.