חיים ומוות בידי "החולה הנוטה למות" - האומנם?

חוק החולה הנוטה למות - מטרתו, נוסחו והבעייתיות
בשנת 2005 התקבל בכנסת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו- 2005. זו הפעם הראשונה בה הזכות למות בכבוד מעוגנת בחקיקה של מדינת ישראל. חוק זה מונה וקובע את המקרים והתנאים בהם חולה רשאי לקבוע איזה טיפול רפואי יהיה מוכן לקבל, אם בכלל, במידה שייקבע כי הוא סובל מבעיה רפואית העונה על ההגדרה המנויה בחוק. חוק זה העלה על נס את זכותו של החולה להסכים ולסרב לטיפול רפואי, זכות אשר עוגנה בפסיקה חקיקתית, ובחקיקה קודמת לחוק זה כדוגמת חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996. 

תרומתו הגדולה של חוק החולה הנוטה למות, הינה בעיגון חקיקתי של עקרונות מהותיים הנוגעים לזכותו של אדם לסרב ולהימנע מטיפול רפואי המציל חיים לגבי טיפול עתידי, ולחילופין לתת הצדקה לרצונו של חולה לקבלת טיפול רפואי להארכת חיים אף בניגוד לדעת הרופא המטפל.  זאת, תוך ניסיון לאזן בין ערך קדושת החיים לבין החשיבות של רצון האדם. יחד עם זאת, כפי שיובהר להלן, החוק אינו נותן מענה הולם לקשת רחבה מדי של מקרים, אשר אינם יכולים להיכנס להגדרות החוק המצומצמות. בנוסף לכך, בחוק כפי שהוא מנוסח כיום, יש משקל מכריע לגורמים מתוך המערכת הרפואית הקובעים את דרך הטיפול בחולה הנוטה למות, ואותם גורמים הם אלו אשר עפ"י חוק, ייקבעו בעת הצורך, כיצד ליישם את עקרונות החוק ומטרותיו, אם בכלל. התוצאה היא כי לעתים, רצונו של החולה, אשר אמור היה להיות עקרון על, נדחק אל מול שיקוליהם של גורמים מתוך המערכת הרפואית.

מאמר זה יסקור את הזכות המהותית של החולה להסכים או לסרב לטיפול רפואי כפי שבאה לידי ביטוי בחקיקה ובפסיקה, טרם חקיקתו של חוק החולה הנוטה למות, והן את התמורה שהעניק חוק החולה הנוטה למות לזכות מהותית זו. בהמשך , יינתן ביטוי לבעייתיות ולמתח שבין רצון החולה למות בכבוד לבין שיקולים של גורמים מטעם המערכת הרפואית, אשר הם אלו אשר בסופו של יום מכריעים האם בכלל יש ליישם את רצון החולה. בחלק האחרון של המאמר יוצע פתרון העשוי ליתן מענה לבעייתיות העולה מנוסח  החוק.

לחצו כאן לקריאת מידע מורחב בנושא צוואה

המהות של זכות החולה להסכים לטיפול רפואי טרם חקיקתו של חוק החולה הנוטה למות
זכותו של חולה להסכים או לסרב לטיפול רפואי נקבעה לפני חקיקתו של חוק החולה הנוטה למות, ועוגנה בחוק זכויות החולה. חוק זכויות החולה נתן ביטוי חקיקתי לדוקטרינה על פיה החולה הוא שותף מלא בגיבוש תהליך הטיפול במחלתו או בבעיה הרפואית שממנה הוא סובל . למעשה,  אין לתת טיפול רפואי לחולה אלא אם החולה נתן לכך את הסכמתו. אין הכוונה רק לכך שהחולה מסכים לטיפול, אלא הכוונה היא לכך שהחולה מסכים לטיפול, מתוך הבנה מלאה של מצבו הרפואי, של אפשרויות הטיפול בו ושל הסיכונים והסיכויים הכרוכים בכל אחת מדרכי הטיפול הקיימות.

ע"פ חוק זכויות החולה, חובתו של המטפל למסור למטופל מידע רפואי הדרוש לו. המונח מידע רפואי הוגדר בסעיף 2 לחוק זכויות החולה כ: " מידע  המתייחס  באופן ישיר למצב בריאותו הגופני או הנפשי של מטופל או לטיפול הרפואי בו". יתר על כן,  המחוקק לא הסתפק במסירת "המידע הרפואי" כפי שהוגדר בחוק לצורך קבלת ההסכמה של מטופל, אלא השכיל למנות פרטים נוספים מהותיים כדוגמת: תיאור אבחנה, תיאור מהות הטיפול המוצע, מטרתו, התועלת הצפויה ממנו וסיכויו של הטיפול המוצע, תיאור הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, תופעות לוואי, תיאור טיפולים חלופיים ותיאור הסיכויים והסיכונים הכרוכים במתן טיפולים חלופיים אלה.

זכותו של החולה להסכים או לסרב לטיפול רפואי עפ"י חוק החולה הנוטה למות
 מהותו של חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו- 2005 הינה :  "להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים" (סעיף 1 (א) לחוק).

בשונה מחוק זכויות החולה, חוק החולה הנוטה למות מרחיב את הזכות לסרב או להסכים לטיפול, ע"י כך שהוא מאפשר לאדם להביע את רצונו מראש לגבי הטיפול הרפואי העתידי בו, אם וכאשר ייקבע שהוא חולה הנוטה למות. החוק מאפשר לאדם גם בהיותו בריא, להשאיר הנחיות בכתב לצוות הרפואי לגבי הטיפול שיסכים לקבל, או שירצה שלא לקבל, במידה שיהיה חולה הנוטה למות שמצבו אינו מאפשר קבלת החלטות בזמן אמת, ביחס לטיפול המוצע לו.

ודוק, בעוד שבחוק זכויות החולה לא נקבעו הוראות מפורשות בכל הנוגע לסירוב של חולה לטיפול, העלול להוביל למוות של אותו חולה, הרי שעפ"י חוק החולה הנוטה למות, לחולה המוגדר כנוטה למות, יש זכות לבקש להימנע מלתת לו טיפול רפואי להארכת חייו ובה במידה הוא זכאי לבקש לקבל טיפול רפואי להארכת חייו, גם אם לדעת הרופא האחראי על הטיפול בו אין הצדקה לכך. הצוות הרפואי נדרש לכבד את רצונו של החולה הנוטה למות, במסגרת המגבלות הקבועות בחוק. יצוין כי בחוק ישנם סייגים אשר אינם מתירים כל פעולה וכל הימנעות מטיפול.

בניגוד למטרת החוק, רצונו של החולה ומצבו אינם שיקולים בלעדיים בקביעת הטיפול הרפואי :
בסעיף 2 לחוק החולה הנוטה למות, נקבע עקרון יסוד של החוק על פיו "בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים".
העיקרון המנוי בסעיף 2 לחוק ממחיש כי אין להביא בחשבון צרכים של גורם אחר מלבד החולה.

בפרק ב' – פרק ההגדרות לחוק החולה הנוטה למות, נקבע כי חולה הנוטה למות הינו : "מטופל שנקבע  לגביו לפי הוראות סעיף 8 (א) , כי הוא חולה הנוטה למות".
סעיף 8 (א) לחוק קובע: " רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים" (ההדגשה אינה במקור- ב.ס.).

חולה בשלב סופי הוגדר בפרק ב' לחוק: "חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 8 (ב) כי הוא חולה בשלב סופי".
סעיף 8 (ב) קובע: "רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אי יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים" (ההדגשה אינה במקור- ב.ס.).

למעשה, החוק עורך אבחנה בין שלושה מצבים רפואיים בלבד:
א. חולה הנוטה למות, שההערכה היא שלא יחיה יותר מאשר שישה חודשים- במקרה זה, במידה והחולה הוא בעל כשרות (מלאו לו 17 שנים, הוא מסוגל להביע אות רצונו ולא הוכרז כפסול דין- סעיף 3 לחוק) כי אז יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו (סעיף 15 לחוק החולה הנוטה למות).  לעומת זאת, חולה שאינו בעל כשרות, במידה והוא סובל סבל משמעותי, החוק מאפשר לחולה שכזה לא לתת לו טיפולים רפואיים מאריכי חיים כמו החייאה, ניתוחים, אך מחייב לתת לו טיפולים נלווים כמו הזנה מלאכותית, תרופות וטיפולים מקלים. יחד עם זאת, כאשר החולה מבקש שחייו יוארכו ובשל כך הוא  מבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, אין לו הצדקה,יש לכבד את רצון החולה ולתת לו את הטיפול הדרוש.( סעיף 16 לחוק החולה הנוטה למות).

ב. חולה בשלב סופי שההערכה היא כי לא יחיה יותר משבועיים, הסובל סבל משמעותי ונקבע כי אינו רוצה שחייו יוארכו, החוק מחייב שלא לתת לו גם טיפולים נלווים ( סעיף 17 לחוק החולה הנוטה למות).

ג. חולה שאינו נוטה למות, שההערכה היא שיחיה יותר משישה חודשים- החוק אינו מאפשר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים.

מן האמור לעיל עולה, כי על מנת שלחולה תהיה אפשרות שלא יטפלו בו, עליו להחיל על עצמו את ההגדרה של "חולה הנוטה למות" כקבוע בחוק ; תוחלת חיים הקצרה משישה חודשים, או חולה בשלב סופי.  זאת ועוד, עפ"י סעיף 8 לחוק,  רופא מומחה או מנהל מחלקה (המכונה בחוק "רופא אחראי"), הוא המוסמך לקבוע כי אדם הוא "חולה הנוטה למות".

 הנה כי כן, עינינו הרואות כי בניגוד לקבוע בסעיף 2 לחוק, השיקול המכריע בקביעת הטיפול הרפואי או הפסקתו נתון בידי רופא ולא ביד החולה, שכן, הרופא הוא זה שיחליט האם אותו חולה המבקש שלא להאריך את חייו עונה על הגדרת החוק שאם לא כן, יש להתייחס אליו כאל חולה רגיל, והתוצאה הנלווית לכך היא שעפ"י החוק, אין אפשרות לחולה שכזה לסרב ולהימנע מטיפול רפואי מציל חיים.

למעשה, החוק לא נותן מענה הולם לחולים רבים מדי שאינם עונים להגדרה המשפטית המפורטת בחוק כגון חולים הסובלים סבל רב אולם תוחלת חייהם צפויה להיות ארוכה יותר משישה חודשים, או חולים קשים שמחלתם אינם מוגדרת כמחלה סופית. שכן, אין מתייחסים אל חולים אלו כחולים הנוטים למות ולפיכך, החוק אינו מאפשר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים במקרים כגון אלו.

הלכה למעשה, רק לאחר שנקבע כי חולה הוא חולה הנוטה למות יש לקבוע את רצונו של החולה. רצון זה נקבע גם הוא ע"י המערכת הרפואית.  במידה והחולה כשיר- ניתן לשאול לרצונו (סעיף 15 (א) לחוק החולה הנוטה למות) אולם, במידה והחולה אינו כשיר כי אז יש לברר את רצונו עפ"י אמצעים המנויים בחוק כדוגמת: לפי הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו בכתב , ע"י ייפוי כוח שניתן לאדם מבעוד מועד (סעיף 30 לחוק החולה הנוטה למות).

סיכום והצעה לפתרון:
חוק החולה הנוטה למות כפי שהוא מנוסח כיום, מעניק משקל לשיקולים של גורמים הבאים מתוך המערכת הרפואית, בעוד שהשיקול המכריע של רצון החולה, כפי שנקבע במטרת החוק, נדחק לעתים למקום שולי.

על החולה המבקש למות בכבוד, להיכנס להגדרות מצומצמות המופיעות בחוק, על מנת שיוכר כחולה הנוטה למות. זאת ועוד, הגורם המכריע את סיווגו של החולה ככזה, הוא גורם מהמערכת הרפואית אשר עליו להכריע האם חולה עומד בדרישות החוק והתקנות. גם לאחר שניתנה הכרעה לטובת אותו חולה , כי אז עליו לעבור משוכה נוספת והיא הצורך בבדיקת רצונו של אותו חולה למות בכבוד, התלוי במידת כשירותו של אותו חולה.

אשר על כן, יש למצוא פתרון אשר ירחיב את התחולה המצומצמת של החוק, ובכך יינתן מענה הולם למקרים רבים, רבים מדי, אשר כיום אינם נכנסים לגדרו של החוק.
לדוגמה:  להיענות לרצונו של אדם בגיר בעל כשירות, המבקש למנוע ממנו קבלת טיפול וזאת כאמור בהתאם לרצונו. בניגוד להפסקת טיפול, המדובר באפשרות למניעת טיפול בכל בגיר בעל כשירות, ללא הגבלות המנויות בחוק. כך תחולת החוק לא תוגבל אך ורק לחולים סופניים שהרופאים מעריכים כי תוחלת החיים של אותם חולים, אינה עולה על שישה חודשים. בדרך זו, לחוק תהיה תחולה על חולים במחלות חשוכות מרפא שתוחלת חייהם מעל חצי שנה, והן חולים השרויים בכאב וסבל יומיומי המבקשים לשים סוף למכאובים אינסופיים.

יש מקום כי נושא מורכב זה, יהיה פתוח להשמת רעיונות ועקרונות אשר יש לתת להם מקום של כבוד, זאת במטרה שחוק זה יגשים את המטרה הקבועה בסעיף 1 לחוק כפי שהוא מנוסח כיום. עקרון על של רצון וטובת החולה, לו יש לתת ביטוי רחב ומקיף יותר, הינו עקרון יסוד, המגשים את ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.

לפורום רשלנות רפואית – לחצו כאן

* הכותב הוא מנהל פורום רשלנות רפואית בפורטל doctors, חבר בפורום נזקין בלשכת עורכי הדין ובעל משרד עורכי דין המתמחה ברשלנות רפואית ונזקי גוף.