תביעה להחמרת מצב, לפי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי, היא תביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי, בשל החמרה במצב של נפגע עבודה, במטרה להגדיל את אחוזי הנכות והפיצוי הכספי הניתן בגינם.
מי יכול להגיש תביעה להחמרת מצב?
תביעה להחמרת מצב יכול להגיש למוסד לביטוח הלאומי, נפגע עבודה שנקבעו לו אחוזי נכות בגין תאונת עבודה, ואשר חלה הרעה במצבו הבריאותי, או שנתגלתה בעיה רפואית חדשה כתוצאה מאותה תאונה. על פי החוק: "החמרה יכולה למצוא ביטויה, או בהחמרת מצב של פגימה קיימת או בפגימה חדשה שהרופא המאשר סובר שאפשר שהיא קשורה סיבתית לתאונה בעבודה".
מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב?
את התביעה להחמרת מצב ניתן להגיש בכל שלב, החל מחצי שנה לאחר קביעת הנכות וללא הגבלת זמן או מספר תביעות. כלומר, כל נפגע יכול להגיש תביעה להחמרת מצב עם כל החמרה במצבו, בלי קשר למספר השנים שעברו מרגע קביעת הנכות או למספר התביעות שהוגשו על ידו בעבר. קביעה זו נובעת מההבנה שלעיתים הפגיעה באה לידי ביטוי זמן רב לאחר התאונה, ואף עלולה להחמיר עם השנים.
במידה שהחמרת המצב הביאה לאשפוזו של התובע, יש להגיש את הבקשה עד 90 יום מיום השחרור מבית החולים, על מנת שחישוב הפיצוי יינתן החל מיום האשפוז.
את התביעה להחמרת מצב ניתן להגיש בכל שלב, החל מחצי שנה לאחר קביעת הנכות וללא הגבלת זמן או מספר תביעות. כלומר, כל נפגע יכול להגיש תביעה להחמרת מצב עם כל החמרה במצבו, בלי קשר למספר השנים שעברו מרגע קביעת הנכות או למספר התביעות שהוגשו על ידו בעבר
האם יש תלות בין הגשת תביעה להחמרת מצב לבין אחוזי הנכות המקוריים?
התשובה היא שלילית. ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב ללא קשר לאחוזי הנכות המקוריים. כלומר: אפשר להגיש תביעה כזו גם אם הנכות המקורית היתה 0%, 20% או אף יותר. ואין זה משנה אם המבוטח קבל מענק חד-פעמי, אם הוא מקבל גמלה חודשית או שהוא לא קבל דבר מהמוסד לביטוח לאומי. הזכות לתבוע בשל החמרת מצב לא מושפעת מאחוזי הנכות שנפסקו למבוטח.
איך מגישים את הבקשה להחמרת מצב?
את הבקשה בוחנת ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, והיא זו שתקבע אם אכן חלה הרעה במצב ואם כן, בכמה להגדיל את אחוזי הנכות.
מכיוון שכך, על המבקש לגשת לרופא המטפל שלו, לעדכן אותו בדבר ההחמרה שחלה במצבו, ולבקש ממנו למלא את הטופס הייעודי: טופס "החמרה במצב- תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (בל/228)". את הטופס שמלא הרופא, בצירוף בדיקות ומסמכים רפואיים המעידים על השינוי לרעה במצב והקושרים את השינוי נסיבתית לתאונה, התובע צריך להגיש למוסד לביטוח לאומי.
הוועדה הרפואית תבדוק את הבקשה, בהסתמך על המסמכים שהועברו, תזמן את המבקש לוועדה רפואית, ותקבע האם אכן ישנה החמרה הקשורה לתאונת העבודה, בגינה קבל התובע את אחוזי הנכות.
במאמר מוסגר יצוין, כי עת מוגשת בקשה להחמרת מצב, התביעה נפתחת מחדש לשני הצדדים. היינו, ועדה רפואית יכולה אכן לקבוע כי חלה החמרה במצב המבוטח ולהגדיל את אחוזי הנכות ואת הפיצוי הכספי, ומנגד יכולה הועדה לקבוע כי מצבו של המבוטח הוטב, ולהקטין את אחוזי הנכות.
מתי "נכנסים לתוקף" אחוזי הנכות החדשים, במידה שנקבעו?
במידה שהוועדה הרפואית אכן אישרה את ההחמרה במצב וקבעה אחוזי נכות גבוהים יותר, יינתן הפיצוי הכספי בגינם מרגע הגשת הבקשה להחמרת מצב. במקרים בהם, בעקבות ההחמרה במצב, אושפז התובע ורק לאחר אשפוזו, הגיש את הבקשה לביטוח הלאומי, יינתן הפיצוי מהיום שבו אושפז ובתנאי שהגיש, כאמור, את הבקשה תוך 90 יום מיום שחרורו.
האם ניתן לערער על החלטת הוועדה?
במידה שהוועדה הרפואית קבעה, כי לא חלה החמרה במצב, או ההחמרה אינה תוצאת התאונה , או אף קבעה כי יש להקטין את אחוזי הנכות, ניתן להגיש ערעור לוועדה לעררים של המוסד לביטוח לאומי. את הערעור ניתן להגיש עד 60 יום מיום קבלת ההחלטה.
אם גם הערעור נדחה, או במידה שיש חשד לטעות משפטית או לפגם לוגי בקביעת הוועדה, כגון: מסמכים שלא נקראו או חוסר נימוק של ההחלטות, ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה.
בית הדין יבחן את הדברים, והוא רשאי להחזיר את התביעה לוועדה לצורך בדיקה נוספת, או במקרים קיצוניים, אף לקבוע שאכן הייתה החמרת מצב הקשורה לתאונה, ולהשיב את התביעה לוועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי, לצורך קבלת החלטה בדבר גובה אחוזי הנכות.
האם ניתן להגיש את הבקשה באופן עצמאי?
כמו בכל הליך בירוקרטי, ניתן להגיש את הבקשה להחמרת מצב ו/או את הערעור באופן עצמאי, או באמצעות עורך דין המתמחה בנושאי הביטוח הלאומי.
במידה שקיים ספק, או במקרים של דחיית הבקשה להחמרה, מומלץ להיוועץ בעורך דין או לשכור את שירותיו. עורכי הדין המתמחים בנושא מכירים את ההליך, יודעים אילו בדיקות כדאי לצרף לוועדה, נמצאים עם התובע בוועדה הרפואית, מייצגים אותו מול הוועדה ומוודאים שהוועדה ניהלה את ההליך כשורה.
האם ניתן להגיש בקשה להחמרת מצב רק בגין תאונת עבודה?
בקשה להחמרת מצב היא בעיקרה בקשה בגין תאונת עבודה. לנכה מוכר בנכות כללית ניתן להגיש תביעה לבדיקה מחדש עקב טענת החמרה למקבל נכות.
במקרה סיעודי ניתן להגיש תביעה לבדיקה מחדש עקב החמרת מצב.
דוגמא למקרה בו התקבלה בקשה להחמרת מצב
תובע נפגע בתאונת עבודה בה קרע רצועה בברך. כתוצאה מפגיעה זו הוכרה לו נכות בשיעור של 10%.
לאחר כ- 3 שנים, חלה החמרה במצב הברך, היא קרסה, ברחה, והחלו הגבלות קשות בברך, לרבות ביישור ובכיפוף.
התובע הגיש בקשה להחמרת מצב בביטוח לאומי - וועדה בדקה אותו, וקבעה כי ההחמרה הינה אכן תולדה של תאונת העבודה בה נפגע ולכן יש להכיר בה. נקבעו לו עוד 10 אחוזי נכות, ובסה"כ 19%.
טפסים בנושא
בדיקה מחדש למקבל קצבת נכות כללית
בדיקה מחדש של מי שמקבל גמלת סיעוד
כל הזכויות שמורות לביטוח לאומי
