אחריות סוכן ביטוח בביטוח רפואי פרטי

מעמדו המשפטי של סוכן הביטוח בהתייחס לפעילותו המקצועית מוסדר בסעיפים 33-35 בסימן ו' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, במסגרתם קובע החוק חמישה נושאים שביחס אליהם מוטלת על סוכן הביטוח שליחות סטטוטורית באופן שמכירים בו כשלוחה של חברה הביטוח וכזרועה  הארוכה הן מתוקף התנהלותו הפוזיטיבית והן מכוח ידיעתו הקונסטרוקטיבית כאשר ביתר הנושאים נחשב סוכן הביטוח כשלוח מי מהצדדים בכפוף לנסיבות.

סוכן הביטוח משמש בפועל כמתווך וכקושר העסקה העיקרי בין המבוטח לחברת הביטוח.
בחיי היום יום המבוטח פונה אל סוכן הביטוח, מסביר לו את צרכיו, או לחילופין, סוכן הביטוח יוזם פניה אל המבוטח ומציע לו פוליסה כזו או אחרת ולמעשה, "תופר" למבוטח ביטוח לפי צרכיו. האקט הזה של איתור הפוליסה המתאימה למבוטח, והתאמת רצון המבוטח וצרכיו לכיסוי המתאים הופכים את הסוכן לשותף ביצירת ההתקשרות בין המבוטח למבטח כשהתוצר הסופי שלה הוא: הפקת פוליסת הביטוח.

חובות אמונים וזהירות
העיסוק כסוכן ביטוח דורש רישוי ופיקוח על ידי משרד האוצר באמצעות הרגולטור, ולא בכדי.
הדבר נועד, בין היתר, לאפשר רק למי שעמד בדרישות הרישוי לעסוק בביטוח וכן לצורך שמירה על ציבור המבוטחים.

חוזה הביטוח הוא חוזה ייחודי שאינו דומה לחוזה "רגיל" וזאת, בין היתר, עקב הפער הגדול הקיים בין הידע המצוי ברשותו של סוכן הביטוח לבין הידע המוגבל יחסית של המבוטח.
המבוטח לא תמיד מסוגל להבין את כל הוראותיו ומשמעויותיו של חוזה הביטוח ולא תמיד מסוגל לקרוא את תנאי הפוליסות המסורבלות ולהבין את חריגיהן והתניות שבהן. המבוטח לא יוכל בהכרח לזהות את אותם הסעיפים שביום קרות מקרה הביטוח עלולים הם  לצמצם את הכיסוי הביטוחי.

באנלוגיה למשפט הרפואי ניתן לומר כי בדומה למערכת היחסים שבין רופא למטופל המאופיינת בפערי מידע משמעותיים, כך גם מערכת היחסים שבין סוכן הביטוח למבוטח.

המפקח על הביטוח הוציא מספר חוזרים כדי לפשט את הפוליסות. כך למשל, בסוגי פוליסות מסוימים קיימת חובה על המבטח לצרף לתנאי הפוליסה "טופס גילוי נאות" שבו מצוינים התנאים המהותיים בפוליסה כדוגמת: סוג הפרמיה (קבועה או משתנה), משך תקופת הביטוח והחריגים המהותיים.

ביטוחי הבריאות הפרטיים
הביטוח הרפואי הפרטי מהווה קטר צמיחה בעשור האחרון.
נכון לנתוני שנת 2011 כ- 43% אנשים מכלל האוכלוסייה מחזיקים בביטוח רפואי פרטי אם במסגרת ביטוח פרטי ואם במסגרת מקום עבודתם, כלומר: ביטוח קולקטיבי.
הביטוח הרפואי בא לענות על הצורך לכיסוי קטסטרופות שאינן ניתנות במסגרת סל הבריאות או ניתנות לאחר המתנה ממושכת, חופש בחירה למבוטח לבחור לעצמו את נותני השירות הרפואי (בית החולים, המנתח) וכן בדיקות אבחנתיות כדוגמת MRI ו/או שירותי  אבחון מהירים.

במסגרת חובת האמונים שחב סוכן הביטוח למבוטח בפריזמת ביטוח הבריאות המקיפה אשר כוללת,  בין היתר, כיסויים כמו: השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בארץ ובחו"ל, תרופות שלא בסל הבריאות, כיסויים אמבולטוריים, בדיקות אבחנתיות, פיצוי עם גילוי מחלה קשה, ביטוח סיעודי וכיו"ב, קיימת חשיבות מרובה להציע למבוטח את מכלול הכיסויים הרפואיים כדי שהאחרון יוכל לבצע עבורו ועבור בני משפחתו "ניהול סיכונים מותאם אישית" ולהרכיב את "חבילת הבריאות" המתאימה לו.

יצוין, כי  כפי שהרפואה מתפתחת ומתעדכנת באופן מתמיד כך גם הביטוחים הרפואיים הפרטיים מתאימים עצמם למציאות הרפואית המתקדמת, אם ביוזמת המבטחים ואם ביוזמת הרגולטור.

דוגמא טובה לכך ניתן לראות בשינויים שחלו בכיסוי התרופות שלא בסל הבריאות אשר הגדילו באופן משמעותי את היקף הכיסוי (תרופות יתום, תרופות שאושרו על ידי מנהל התרופות האמריקאי/אירופאי/קנדי, תרופות ביולוגיות וכיו"ב) וכן סכום הפיצוי שנע בין 5 מיליון ש"ח ל- 10 מיליון ₪ בעוד שבעבר עמד על 500,000 ₪ בלבד.
השינויים בכיסויים הרפואיים והשדרוגים בכיסויים הקיימים ו/או ביטול חריגים ותיקים כדוגמת: חריג טרור, חריג תאונות דרכים, מוסיפים חובת עדכון ויידוע מצד סוכן הביטוח כלפי ציבור מבוטחיו.

לדעתנו, משמעות הדבר בפריזמת דיני הנזיקין ועוולת הרשלנות, על סוכן הביטוח חלה חובה מקצועית לפעול כ"סוכן סביר" ולעדכן את מבוטחיו בדבר השינויים, התוספות והשדרוגים שניתן לבצע בתוכנית הבריאות שרכש המבוטח וזאת בשים לב לחשש פגיעה פוטנציאלית במבוטח עקב סייגים להיקף חבות המבטח בדמות תוספת חיתומית  במסגרת השינויים המוצעים.

מקל וחומר נכון הדבר בהתחשב בעובדה כי ככלל, לא מתקיים קשר ישיר בין חברת הביטוח למבוטח באספקט השיווקי באופן שהמידע אליו נחשף המבוטח מגיע אליו בעיקר, וכמעט תמיד,  באמצעותו של סוכן הביטוח.

לסיכום
סוכן הביטוח חב חובת זהירות ונאמנות למבוטח בדומה לבעלי מקצועות חופשיים נוספים כדוגמת: רופא, עו"ד, רו"ח.
בצד הצמיחה והמגוון הרחב הקיים בביטוחי הבריאות הפרטיים עליהם ממליץ סוכן הביטוח, עומדת לו חובת העדכון ויידוע המבוטח בדבר שינויים ושדרוגים המתבצעים בפוליסות הבריאות וזאת כדי למלא חובותיו כלפי מבוטחיו באופן שהביטוח הרפואי שברשותם יהיה מקיף ועדכני, ובכך יש כדי למנוע נזק מיותר למבוטח וחשיפת סוכן הביטוח לרשלנות מקצועית.

• עו"ד שירלי גינזבורג LL.M, מייצגת תובעים ברשלנות רפואית, נזקי גוף ותביעות ביטוח; עוסקת במשפט הרפואי ובניהול סיכונים ברפואה; medisafe@zahav.net.il