4.0 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 6)
אובדן כושר עבודה - ביטוח, זכויות ופיצוי

אובדן כושר עבודה הינו מצב בו נפגעה יכולתו של אדם להתפרנס בעקבות תאונה או מחלה. תושבי ישראל מבוטחים על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ולרבים יש כיסוי נוסף עבור אובדן כושר עבודה במסגרת קרנות הפנסיה ובמסגרת הסדרי ביטוח פרטיים, ביטוח מנהלים ממקום העבודה, ביטוחי חיים וביטוחי בריאות. בנוסף, אובדן כושר עבודה מהווה רכיב נזק מרכזי בתביעות נזקי גוף. הפיצוי עבור אובדן כושר העבודה הוא המשמעותי בדיני הנזיקין.

נכות רפואית, נכות תפקודית ואובדן כושר עבודה

הנכות הרפואית נקבעת על-ידי גורמים רפואיים ובהתאם לקריטריונים מוגדרים מראש, והיא מהווה את הבסיס לקביעת אובדן כושר העבודה. למשל, בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי, ועדה רפואית של המוסד קובעת את אחוז הנכות, בהתאם למצבו הרפואי של הנפגע ולרשימת הליקויים הרפואיים הקבועה בחוק.

הנכות התפקודית נתונה להערכה, בהתאם לנכות הרפואית שנקבעה, הנתונים האישיים של הנפגע, גילו, השכלתו, מעמדו ועיסוקו עובר לתאונה, וכן בהתאם למידת הפגיעה ביכולת התפקוד הכללית שלו אחריה. רבים סבורים בטעות, כי אובדן כושר עבודה הוא למעשה הנכות התפקודית, אך יש להבחין בין המושגים.

אובדן כושר עבודה הוא השפעת הנכות התפקודית על יכולתו של הנפגע להשתכר, קרי: השפעת מצבו הרפואי של הנפגע על יכולתו לחזור לעבודתו עובר לתאונה במלואה או בחלקה, ועל יכולתו לבצע עבודה אחרת או לרכוש מקצוע חדש מסוג העבודות או המקצועות שהתובע מסוגל לעסוק בהם והתואמים את כושרו הגופני ומצב בריאותו, ביחס לאותו נפגע.

לדוגמה, דוגמנית נפגעה בתאונה, נותרה לה צלקת ניכרת על פניה, ונקבעה לה נכות רפואית של 15%. בית המשפט במקרה זה עשוי לקבוע, כי הנכות התפקודית אינה גבוהה, אך אובדן כושר העבודה יעמוד על שיעור של 100%. עוד ישקול ביהמ"ש את נתוניה האישיים של הנפגעת, השכלתה ויכולתה לעבוד במקצוע אחר ושיקולים אלו יגולמו בחישוב. לעומתה, למהנדס מחשבים במשרד, אשר יסבול מאותה צלקת ומשיעור זהה של נכות רפואית, תקבע נכות תפקודית ואובדן כושר עבודה בשיעור 0%, שכן לפגיעה לא אמורה להיות כל השפעה על תפקודו בעבודתו.   

המטרה היא לפצות את הנפגע בגובה ההכנסה שנמנעה ממנו עקב אי-הכושר, מתוך הערכה היפותטית של הרווח שהיה מרוויח לו היה ממשיך בעבודתו ללא הפגיעה.

פיצוי בתביעות נזקי גוף 

בתביעות נזקי גוף אנו תובעים נזק מיוחד - נזק שארע בעבר, ואשר ניתן להוכיחו (הוצאות רפואיות, אבדן השתכרות לפני הגשת התביעה, מגובה באסמכתאות וקבלות), וכן נזק כללי הצופה פני עתיד. אובדן כושר עבודה הינו רכיב נזק כללי שטרם התגבש, הנקבע על בסיס הערכה, הלוקחת בחשבון את מצבו הרפואי של הנפגע ונכותו התפקודית ואת נתוניו האישיים, את יכולת ההשתכרות שלו לפני הפגיעה והערכת יכולתו להגדיל את הכנסותיו בעתיד. כאמור, בתביעות נזקי גוף, הפיצוי עבור אובדן כושר העבודה הוא לרוב המשמעותי ביותר.    

קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי

אובדן כושר עבודה מוגדר בסימן ד' לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה-1995, המסדיר את נושא קביעת נכות ואי-כושר.
דרגת אי-הכושר מבטאת באיזו מידה אבד הנפגע את יכולתו לעבוד ולהשתכר, ותקבע לפי הנכות הרפואית והנכות התפקודית. דרגת אי-כושר תיקבע באחד משיעורים אלה: 60%, 65%, 74% או 100%, ואם עלתה על 74%, תעוגל לדרגה של 100%. בהתאם לדרגת אי-הכושר תקבע גובה הקצבה החודשית.

יצוין, כי מתוך רצון לעודד חזרה לעבודה, הזכאות לקצבה ניתנת גם לבעלי אובדן כושר חלקי, אשר משתכרים בהתאם לתנאים.

שיעורי הקצבה נכון ליום 1.1.16

קרנות פנסיה 

קרנות הפנסיה מציעות ביטוח נכות המכסה אובדן כושר עבודה. תנאי הביטוח נקבעים בהתאם לתקנון הקרן, ואינם ניתנים להתאמה אישית, אך ניתנים לשינוי בכל עת על-ידי הקרן. לרוב תתקבל קצבה חודשית עד לגיל הפרישה, ומגיל הפרישה יקבל המבוטח קצבת פרישה (פנסיה). שיעור הפיצוי יגזר מהשכר המבוטח (השכר שלפיו מפרישים לקרן), ביחס לגיל הצטרפות המבוטח לקרן, ויקוזזו ממנו תגמולים שהתקבלו ממקורות אחרים, כמו מביטוח לאומי. בנוסף לקצבה החודשית, תפקיד הקרן סכום נוסף לשימור הזכאות לקצבת הפרישה. 

ביטוחים פרטיים

ישנם סוגים שונים של ביטוחים לאובדן כושר עבודה, והיקף הכיסוי תלוי בסוג הביטוח ובתנאי ההסכם בין חברת הביטוח למבוטח. הביטוח הבסיסי הוא אובדן כושר לעסוק בעיסוק כלשהו. הרחב יותר הוא אובדן כושר לעסוק בעיסוק המבוטח המצוין בפוליסה ובכל עיסוק סביר התואם את השכלתו וכישוריו. הביטוח הרחב ביותר, הוא אובדן כושר לעסוק בעיסוקו של המבוטח בלבד (כיסוי שהוא לרוב יקר יותר, המוצע רק במסגרת ביטוחים פרטיים ולא בקרנות הפנסיה).

בין הביטוחים המוכרים ניתן למנות ביטוח מנהלים ממקום העבודה, ביטוחי חיים וביטוחי בריאות, שבמסגרתם קיים סעיף פיצוי עבור אובדן כושר עבודה. ביטוח פרטי מאפשר למבוטח להתאים את היקף הביטוח, תנאיו ותקופת תחולתו להעדפותיו. לרוב, הביטוח מכסה מדרגת אובדן כושר של 75% ומעלה, ומקנה פיצוי בגובה 75% מהשכר הממוצע ב- 12 החודשים שקדמו למקרה. סכום הפיצוי מוגדר מראש לפי השכר, וניתן להכניס תנאים שונים כמו למשל, תנאי כי משך הפיצוי יהיה עד פטירת המבוטח, תנאי לפיו תגמולי ביטוח לאומי לא יקוזזו מהפיצוי, תנאי הקובע, כי הכיסוי יהיה עבור אובדן כושר העבודה במקצועו הספציפי של המבוטח ועוד.

לדברי עו"ד רונן אבניאל, בכל מקרה של אובדן כושר, יש להכיר היטב את מסגרת התביעה, פוליסת הביטוח ואת תנאיה, ולוודא כי המקרה נכנס בגדר הפוליסה. 

מסירת מידע עדכני על מצב המבוטח

"בעת רכישת פוליסת הביטוח חשוב למסור את כל המידע על מצבו הרפואי של המבוטח, עיסוקו ואורך חייו, שכן לאלו תהיה השפעה על קביעת סכום הפרמיה ועל היקף הכיסוי. יש למלא הצהרת בריאות אמינה ומדויקת, הכוללת עבר רפואי מלא. חשוב לבדוק, כי ההחרגות במצב הרפואי (הגבלות על כיסוי עקב מצב רפואי קודם או קיים של המבוטח) מופיעות לאחר שקיבלו את אישור חתם חברת הביטוח. במקרה של חסר במידע הרפואי, תשתמש בכך חברת הביטוח לטעון להיעדר כיסוי עקב אי גילוי מידע מהותי", אומר עו"ד אבניאל.  

"חשוב לעדכן את חברת הביטוח בכל שינוי בעיסוק או בגובה המשכורת. כאמור, הכיסוי יקבע בהתאם לעיסוק המבוטח המוגדר בפוליסה וגובה הפיצוי מחושב יחסית לשכר המעודכן, ממנו נגזרים גובה דמי הביטוח המשולמים. עדכון השכר, גם אם הוא כרוך בתשלום דמי ביטוח גבוהים יותר, יבטיח כי הפיצוי יגזר מהמשכורת העדכנית, מוסיף עו"ד אבניאל.

במקרה של תאונה או פציעה, יש להכיר היטב את המסגרת הכללית אליה נכנסים. יש לקחת בחשבון, כי הצד השני לא ימהר לשלם הכל מיוזמתו, ויחפש דרכים להפחית את גובה הפיצוי או לדחות את התביעה. מומלץ להיעזר בעורך-דין הבקי בתחום, שיוודא כי הפניה מכילה תשתית רפואית, אשר תבטיח כי מצבו הרפואי של הנפגע פרוסה במלואה, ומגובה בכל המסמכים השייכים לעניין ובחוות דעת רפואיות.

ברוב המקרים, פניה באמצעות עורך-דין מנוסה, המגובה במלוא המסמכים, תוביל לקבלת הפיצוי המלא. במקרה בו הגוף המשלם מתנער מחבותו, ולא ניתן באמצעות משא ומתן לקבל את הסכום הראוי, יש לפנות לבית-המשפט או לבית-הדין לעבודה, בהתאם לעניין, אשר יכריעו בתביעה.

להורדה - טופס תביעת נכות ביטוח לאומי >>>

כל הזכויות שמורות למוסד לביטוח לאומי