מבוטחת שמתגוררת בבית אבות זכאית לגמלת סיעוד

בית הדין הארצי לעבודה דן בשאלה - האם המערערת המתגוררת בדיור מוגן ב"מחלקת  תמיכה"  להבדיל מ"מחלקה סיעודית" זכאית לגמלת סיעוד? בית הדין האזורי בתל אביב השיב על שאלה זו בשלילה, ומכאן הערעור.

המערערת, גב' פ.ג., בת 94, מתגוררת בדיור מוגן בית יוליאנה בהרצליה באגף תמיכה. המוסד לביטוח לאומי קבע, כי אינה זכאית לגמלת סיעוד לנוכח העובדה שהיא מתגוררת באגף תמיכה שבדיור המוגן, הנמצא בפיקוח משרד הרווחה. המוסד לביטוח לאומי טען שעצם מגורים בבית אבות או במחלקה בדיור מוגן שבפיקוח במשרד הרווחה שוללים את זכותו של המבוטח לגמלת סיעוד. עמדת המוסד התקבלה בבית הדין האזורי לעבודה.

רוצים לשאול שאלה בנושא? היכנסו עכשיו לפורום ביטוח סיעודי

ערעור שהגישה המערערת על פסק דינו של בית הדין האזורי התקבל. בית הדין הארצי בחן האם המערערת מתגוררת במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית, וקבע כי בנסיבות המקרה הנדון, בהתחשב במהות השירות הניתן לדיירים באגף תמיכה, מאפייני הדיירים, והעובדה שקיים בדיור המוגן אגף סיעודי נפרד, אגף התמיכה אינו בגדר "מחלקה סיעודית". על כן, נפסק כי המערערת זכאית לגמלת סיעוד.

הזכאות לא תשלל בצורה גורפת ממבוטח שגר בבית אבות

הרכב השופטים: השופטת ורדה וירט ליבנה, השופטת לאה גליקסמן, השופט אילן איטח קבע, כי ככלל, אין לקבל גישה השוללת באופן גורף את זכאותו של מבוטח לגמלת סיעוד על פי החוק רק בשל מגוריו בבית אבות או במחלקה בדיור מוגן או בבית אבות שבפיקוח משרד הרווחה. 
הזכאות לגמלת סיעוד נשללת רק כאשר המבוטח מתגורר במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית בדיור מוגן או בבית אבות.

בהתאם לכך, אין לשלול זכאותו של אדם לגמלת סיעוד המשתלמת על ידי המוסד לביטוח לאומי, בשל כך בלבד שהמבוטח מתגורר בבית אבות או במחלקה (בבית אבות או בדיור מוגן) שבפיקוח משרד הרווחה.
נפסק, כי לפני שהמוסד לביטוח לאומי מחליט בתביעה לגמלת סיעוד, עליו לבדוק בכל מקרה לגופו, אם המבוטח מתגורר במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית.

תכלית הביטוח:סיוע בפעולות היום יום

השופטת לאה גליקסמן הטעימה, כי תכלית ביטוח סיעוד היא להעניק סיוע לקשישים התלויים בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום, כדי לאפשר להם להמשיך לתפקד בביתם ובקהילתם, להבדיל ממי ששוהה במסגרת מוסדית. אולם, ככל שמדובר בקשישים שבחרו לגור ב"דיור מוגן", הדיור המוגן הוא ביתם וקהילתם, ותשלום גמלת סיעוד לדיירי אגף התמיכה מאפשר להם להישאר בקהילת הדיור המוגן, תוך שמירה על חיים עצמאיים, במידת האפשר, בהתחשב במגבלותיהם.

בהתאם לכללים אלה, התקבל הערעור ובית הדין הארצי פסק כי המערערת - קשישה המתגוררת בדיור מוגן באגף תמיכה זכאית לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.

 (עב"ל 33417-10-12 פליציה גורה - המוסד לביטוח לאומי)