4.0 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 2)
קביעת הועדה הרפואית - התאמה לא מתאימה

הואיל ולא כל הליקויים יכולים למצוא מענה ישיר בספר הליקויים (תקנות קביעת נכות מעבודה) באה תקנה 14 וקובעת "התאמה".  בתקנה זו, כשאין דרגת נכות לגבי ליקוי יש לקבוע אותה נכות לפי זו הדומה לליקוי הנדון – לדעת הועדה הרפואית. רק כאשר הועדה החליטה שלא ניתן לקבוע דרגת נכות בדרך הזו תיקבע הנכות, בהתחשב במבחנים, לגבי אותו איבר או מערכת, בהתחשב בסוג הפגימה וההגבלה שגרמה לנפגע  (תקנה 14 א'+ב'). 

והנה הוראה זו אינה מבוצעת ע"י ועדות רפואיות העובדות "לפי הספר". הספר המדובר הינו "הוראות לרופא בועדה רפואית" – וכיוון שכך, הרופא פועל לפי הספר (שחובר ע"י הביטוח הלאומי) ולא לפי הכרתו ומצפונו הרפואי ובודאי שלא לפי הוראת תקנה 14 שלעיל.

קביעת נכות בעקבות כריתת שד

לדוגמא: לאשה לאחר כריתת שד בעקבות סרטן שד, בחלוף שנה בה הסתיים הטיפול הקרינתי / כימותרפי, והיא מקבלת טיפול משמר עם התרופה המקובלת טמוקסיפן – הביטוח הלאומי קובע 20% נכות כשהוא מפעיל את פריט 2(ב) שעניינו מחלות דם, ואין לו שום קשר למצבה של החולה כפי שתואר לעיל, בעוד פריט 1(3)(א) מתאר מחלה ממאירה (לימפומה - כולל הודג'קין, לימפוסרקומה וכו') "במצב של רמיסיה עם או בלי טיפול מסוגל לעבודה חלקית – 50% נכות."

הואיל ומכל הליקויים זהו סעיף יחיד הדן בסרטן – הדעת נותנת שפריט זה יופעל במקרה שתואר. אבל ספר ההוראות לרופא מנחה אחרת, והרופא בועדה פוסק לפי הספר. 

דום נשימה בשינה ונכות

מקרה שני מדבר על דום נשימה בשינה, שאין לגביו פריט ליקוי ישיר. המדובר בהפסקות נשימה בשינה שיכולות להיות קשות – נזק אמיתי. התחום שליקוי זה מתייחס אליו, אורגנית שייך ל"אף אוזן גרון". פריטי הנכות המתייחסים להפסקה בנשימה נמצאים ראשית בפריט 71 (2) (ב) הדן בהפרעות בנשימה בשל ליקויים במערכת הובלת האויר - בפריט 70 דיון בחיך הרך והלוע ובפריט 71 הקנה ומיתרי הקול. 

דום הנשימה בשינה מתבטא באופן רגיל בצניחה של החיך הרך וחסימת דרכי האויר, ואכן פריט 71 (2) (ב) מפנה את הדיון בהפרעות נשימה באותם החלקים שהאויר עובר דרכם לפריט 5 (1) שדן בליקויי ריאה. כאשר המדובר בחומרת ההפרעה, הרופא הבודק יכול לבחור את תת הפריט המתאים במקביל לאותה הפרעה המתוארת בפריט 5 (מקובל לתת 10% על הפרעה קלה – בינונית ו-20% על הפרעה בינונית-קשה).

ואולם, משום מה (ככל הנראה לפי הוראות "הספר") מפעילות הועדות את פריט 3(ב) כדי להגדיר נכות זו אשר מקנה 10% נכות כאשר פריט 3 דן בכלל בהפרעה אנדוקרינית. דום הנשימה איננו תוצאה של הפרעה אנדוקרינית אלא בעקיפין בלבד. כאשר המדובר באדם שמן מאוד, מצבו יכול לגרום או לתרום לדום נשימה בשינה, ואולם התקנות כולן פונות לתיאור התוצאה ולא הסיבה. להשמנת יתר יש פריטים אחרים הדנים בה וככלל הסיבה הרפואית לליקוי מסויים אינה הליקוי ואיננה הנכות. את הנכות יש לתאר לפי הליקוי כאמור בתקנה 14 כפי שראינו. 

הליקוי הוא הפרעה במעבר אויר וצניחת החיך הרך עם הפסקות נשימה והמומחה הבודק זאת הוא מומחה אף אוזן גרון או מומחה ריאות. לפי "הספר" הוא נדרש להפעיל פריט אנדוקריני (!) דבר שאינו בהתמחותו – פריט כזה שייך לרפואה פנימית, אך זאת קובע "הספר" והרופא בועדה מציית לו. כך - לכל היותר יקבל החולה 10% נכות בשל דום נשימה בשינה. אלו רק דוגמאות בודדות של נוהל פסול זה.

ערעור לבית הדין

כשכך קורה מומלץ לפנות בערעור לבית הדין ולהעלות טענה שהפעלת הפריט המותאם אינה מתאימה ואף אינה סבירה בצורה קיצונית – ולדרוש הסבר מדוע לא יופעל הפריט המתאים.

עוד בנושא:

ערעור על החלטות ועדה רפואית

אם כל הוועדות – על ההשלכות של ועדה רפואית

ועדה רפואית – עצות וטיפים מקיפים ושימושיים

 

עו"ד עזרא שילוני עוסק בביטוח לאומי, ובנזקי גוף.

** אין האמור לעיל בא במקום ייעוץ משפטי ואינו אלא סקירה כללית ובלתי מחייבת של הנושא