3.8 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 4)
ביטוח תאונות אישיות לתלמידים - מדריך

חוק לימוד חובה, תש"ט-1949, בסעיף 6(ד1) קובע: "מי שזכאי לחינוך חינם לפי סעיף זה יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד".
בהתאם לחוק, מי שזכאי לחינוך חינם, קרי: ילדים מגיל 3 ועד סיום חוק לימודיהם, יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות. דמי הביטוח ישולמו על-ידי הוריו של המבוטח, בהתאם לסכומים שנקבעו בוועדת החינוך (הסכום המרבי לשנת 2016 עומד על 75 ₪). כל רשות חינוך מקומית מתקשרת עם חברת ביטוח לבחירתה, ובמקרה של תאונה, יש לפעול מול חברת הביטוח לקבלת הפיצוי. 

ביטוח תאונות אישיות - מהו?

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים חל על כל הזכאים לחינוך חינם, למשך כל ימות השנה וכל שעות היממה, ולא רק במשך השהייה במוסד החינוכי ובשעות הלימודים. הכיסוי חל גם בשעות הפנאי, בבית ובמקרים מסוימים אף בעת חופשה משפחתית בחו"ל. תאונה תחשב כל פגיעה בגוף הילד, עקב אירוע בלתי צפוי, כמו למשל עקב נפילה, אך גם עקב תקיפה מינית. הפיצוי יתקבל במקרים של נכות מעל 5%, חלקית או מלאה, זמנית או צמיתה, למעט נכות אסתטית בלבד, או חלילה במקרה של מוות. שאלת הגורם לנזק או האשמה אינה שייכת לעניין החבות, והתאונה יכולה להיגרם באשמתו המוחלטת של הילד (כמו שקורה לא מעט...) ולזכות אותו בפיצויים. גובה הפיצוי אינו מתחשב בנסיבות האירוע אלא רק בחומרת הנזק, יחסית לתקרת הפיצוי, כך שנזק של 100% נכות יזכה בתקרת הפיצוי, ללא קשר לנסיבות התאונה ומקום התרחשותה.

יחד עם זאת, ישנן תאונות המכוסות תחת מסגרות ביטוחיות אחרות, כמו: תאונות דרכים, בהן הכיסוי מכח ביטוח חובה, או תאונות עבודה, המכוסות על-ידי המוסד לביטוח לאומי, כמו גם נפגעי פעולות איבה. במקרים אלו, לא ניתן להפעיל את ביטוח התאונות האישיות.

לעומת זאת, ישנם מקרים בהם ניתן לתבוע גורם נוסף, בתביעה נזיקית רגילה. למשל במקרה של מפגע בדרך, ניתן לתבוע את הרשות המקומית, או אם התאונה התרחשה עקב מעשה או מחדל רשלני של האחראים על הילד במסגרת החינוכית, ניתן להגיש תביעה, נגד המסגרת החינוכית, משרד החינוך ואף הרשות המקומית. אם התאונה התרחשה בחוג העשרה, ניתן לתבוע את מפעילי החוג או רשות המתנסים, הכל בהתאם לאחריות.

לדוגמה, משרד הח"מ ליווה ילד שנפגע במהלך חוג גלישה. נשלחה דרישת תשלום לחברת הביטוח, מגובה במסמכים רפואיים, ובמקביל, הוגשה תביעה בגין רשלנות כנגד מפעילי החוג. ההתנהלות מול חברת הביטוח הסתיימה במהירות, לאחר שליחת הדרישה, מבלי לפנות לבית-המשפט. התביעה כנגד מפעילי החוג מתנהלת וצפויה להמשך עוד חודשים רבים, עד לקבלת הפיצוי. 

בכל מקרה של פגיעה, יש לבחון את הנסיבות ולבדוק מיהם כל הגורמים אליהם יש להפנות את דרישת הפיצוי בגין הנזקים. ליווי משפטי מקצועי, יעזור לוודא, כי התביעות מוגשות כנגד היריבים הראויים, יחסוך בהליכים והוצאות והגשת תביעות סרק, ויוביל לקבלת הפיצוי המרבי האפשרי ביחס לנזק מכל הגורמים האחראיים לו.

מה עושים בעת פגיעה?

• ראשית וחשוב מכל כמובן, יש להעניק טיפול רפואי ראשוני לילד. מוסדות החינוך מחוייבים להיות ערוכים להעניק עזרה ראשונה. בכל מקרה, יש לפנות לטיפול בהתאם לחומרת הפגיעה, וגם אם נראה כי מדובר בפגיעה קלה, יש לפנות לרופא הילדים. 

• בעת קבלת הטיפול הרפואי יש לוודא, כי נסיבות התאונה מתועדות במסמכים הרפואיים, וכן כי כל הנזקים הרפואיים מפורטים. 

• יש לתעד את אופן התרחשות התאונה ולצלם במידת האפשר כל דבר שיכול לעזור להוכיח את נסיבות המקרה, וכן לברר את פרטי העדים במידה שהיו.

• יש לדווח למוסד החינוכי בו לומד הילד על התאונה גם אם התרחשה שלא במסגרת הלימודים. 

• המוסד החינוכי מחויב לדווח על כל אירוע חריג שמתרחש בתחומו בזמן פעילות הרשמית. הדיווח אמור לכלול את פרטי התאונה ואופן התרחשותה. בכל מקרה של חשד לרשלנות של הגורמים מטעם המוסד החינוכי, יש חשיבות רבה לדיווח, בהתנהלות מול חברת הביטוח 'ענבל', המבטחת את משרד החינוך ועובדיו, בתביעות חבות של צדדים שלישיים. כיום הדיווח מתבצע במערכת הממוחשבת, וניתן לפנות לקבלת העתק הדיווח.

• יש לברר מול המוסד החינוכי מי חברת הביטוח החבה באחריות. ההורים אמורים לקבל את המידע על חברת הביטוח ותנאי הפוליסה כבר בתחילת שנת הלימודים, אך מסתבר כי רבים אינם מודעים לעצם קיומו של הביטוח, לא כל שכן לפרטי המבטחת. 

• יש לשמור אשורי מחלה וכן אישור על ימי היעדרות מהלימודים מאת המוסד החינוכי. 

• יש לשמור כל אסמכתא להוצאות שנגרמו עקב התאונה, ובכלל זה, נסיעות, תרופות וכל הוצאה נוספת.

• לכל חברת ביטוח הנחיות להגשת התביעה, שבסיסן מילוי טופס התביעה, אותו ניתן לבקש מהמוסד החינוכי או מחברת הביטוח.

להורדה>>> דוגמה לטופס תביעה חברת כלל

כל הזכויות שמורות לחב' הביטוח כלל

להורדה>>> דוגמה לטופס תביעה חברת איילון

כל הזכויות שמורות לחב' הביטוח איילון

• יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים להוכחת מצבו הרפואי של הילד. לעיתים כדאי לצרף חוות דעת רפואית ראשונית, שזו חוות דעת כללית של רופא מומחה, בה מתאר הרופא את מצבו הרפואי של הילד וקובע את אחוזי הנכות הכלליים, ללא פירוט. חוות דעת זו עלותה נמוכה מחוות דעת רפואית מלאה ומסתכמת בכמה מאות שקלים, ובמרבית המקרים ובמקרים רבים, די בחוות דעת של מומחה רפואי בתחום, כדי לבסס את הנזקים ולקבל את הפיצוי בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו. 

כאמור, לשאלת האשם אין משקל בקביעת הפיצוי, והוא יגזר מאחוזי הנכות שנקבעו ביחס לסכום המרבי, העומד כיום על כ- 350,000 ₪. חשוב להפנות את הילד לטיפול רפואי ולהמשיך במעקב רפואי למשך מספר חודשים לאחר התאונה. במקרה בו טיפל משרד הח"מ, ילד בן 5 נפל מנדנדה בגן ושבר את ידו. לאחר מספר חודשים, התברר כי השבר לא התאחה בצורה מיטבית, וידו של הילד נשארה פגומה, עם חשש לנזק לטווח ארוך. במקרה זה, קבע המומחה הרפואי את נכותו של הילד על 10% נכות, ובהתאם, התקבל פיצוי בסך 35,000 ₪. במקביל מתנהלת תביעה מול הגן בטענה לרשלנות מצד הצוות, כאשר עיקר התביעה, מעבר להוכחת הנזק הגופני של הילד, יהיה להוכיח כי צוות הגן הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו. 

חשוב לנקוט את כל האמצעים לשמור על בריאות ושלמות ילדינו במסגרות החינוכיות ובכל מקום, אך ילדים קטנים מטבעם אינם מודעים לכל הסיכונים, בלתי צפויים ונוטים להשתובב, ולא ניתן להשגיח על כולם כל הזמן ולמנוע את כל התאונות. במקרה של פגיעה, חשוב להפקיד את הטיפול הרפואי בידי צוות רפואי המתמחה בפגיעות אלו, כמו גם להפקיד את הטיפול המשפטי בידי עורך-דין המתמחה בתחום ביטוח התלמידים, אשר ידע לנתב את התביעות למסגרות הנכונות ולקבל את הפיצוי ההולם והמרבי בגין הנזקים.