4.0 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 1)
אובדן כושר עבודה – שאלות ותשובות מהפורום

פגיעה בתאונת עבודה ותשלום

שאלה: נפגעתי בתאונת עבודה לפני שלושה חודשים . מתי חברת הביטוח צריכה להתחיל לשלם לי?

תשובה: התשובה תלויה בפוליסה שרכשת ובתנאיה. הפוליסות הטובות נותנות כיסוי ביטוחי כבר אחרי חודש. בפוליסות פחות טובות וותיקות יותר התשלום מתחיל אחרי שלושה חודשים מהיום ה91 ואילך, ואילו יש סעיף מיוחד בפוליסה אז על כל חודש מחלה שלאחר החודש השלישי ישולם גם עבור החודש שקדם. זאת אומרת: במידה שאובדן כושר העבודה יהיה למשך 4 חודשים ישולם לך רטרואקטיבית החל בחודש הרביעי גם עבור החודש השלישי.

גם אתם רוצים לשאול שאלה בנושא? היכנסו עכשיו לפורום אובדן כושר עבודה

שמירת הריון ואובדן כושר עבודה

שאלה: אני בשמירת הריון מזה שבוע 31 בבית. רציית לדעת האם ניתן לקבל כספים בגין שמירת הריון בבית?
תשובה: איני יודע אם יש לך ביטוחים פרטיים. לדעתי שמירת הריון לא נכללת בביטוח של אובדן כושר עבודה. בכל הפוליסות יש תקופת המתנה בד"כ של 3 חודשים כך שלרוב עד שתקופה זו מסתיימת האשה כבר ילדה. אולם את זכאית לקבל מהמוסד לביטוח לאומי ומומלץ לעיין באתר הביטוח לאומי וללמוד על תנאי הזכאות והמגבלות, לרבות התקופה לה זכאים אח"כ לדמי לידה. לנוחיותך העתקתי קטע אחד מהתנאי הזכאות של הביטוח לאומי.

תנאי הזכאות לקבלת דמי ביטוח מהביטוח לאומי:

1. האישה תושבת ישראל.

2. היא עובדת שכירה או עצמאית, ששולמו בעדה דמי ביטוח בעד 6 חודשים לפחות מתוך 14 החודשים שקדמו ליום קובע לשמירת היריון - היום שהפסיקה את עבודתה עקב שמירת ההיריון.

3. יש בידה אישור מרופא מומחה לנשים ולידה על שמירת ההיריון.

בכל מקרה לא תשולם גמלה לתקופה העולה על שבועיים לפני היום שנערכה לתובעת הבדיקה הרפואית הראשונה שבה נקבע שהיא זקוקה לשמירת היריון.

תקופת השמירה הראשונה לא תפחת מ-30 ימים רצופים. אם קיימת הפסקה בשמירת ההיריון, כל תקופה נוספת של שמירת היריון לא תפחת מ-14 ימים לפחות.

לא משולם לה תשלום בעד תקופת שמירת ההיריון מגוף אחר. בעקבות שינוי בחוק ביטוח אמהות מיום 6.9.07 אין העובדת חייבת לנצל ימי מחלה שעומדים לזכותה. עובדת הזכאית לתשלום גמלה לשמירת היריון מהביטוח הלאומי, אך מעדיפה בכל זאת לנצל את ימי המחלה ולקבל את תמורתם מהמעסיק שלה, תישלל זכאותה לגמלה מהביטוח הלאומי בעד הימים ששילם לה המעסיק.

בכל מקרה, רופא מטעם המוסד רשאי לדרוש הבהרות ופרטים בכל הנוגע לאישור הרפואי.
למי שיוצאת לחו"ל - אישה בשמירת היריון אינה זכאית לגמלה מרגע יציאתה לחו"ל ואילך.

אחוזי נכות ואובדן כושר עבודה

שאלה: אני בן 57, סובל ממגוון רחב של בעיות רפואיות כולל בעיות לב, דום נשימה, אורטופדיות. לאחרונה הייתי בוועדה במס הכנסה שקבעה לי 90 אחוזי נכות. לאחר הועדה הייתי אצל רופא תעסוקתי שקבע שלאור הבעיות הרפואיות מהן אני סובל אין אני יכול להמשיך לעבוד. כעת אני מתלבט האם לפנות למעביד עם החלטת הרופא התעסוקתי - דבר שיכול להוביל לפיטורי, והאם חב ביטוח תשלם אובדן כושר עבודה בהתאם לקביעת הרופא. הפוליסה שלי מכסה לעיסוק בו עסקתי לתקופה של 12 חודשים שקדמו לאובדן כושר עבודה.

תשובה: למקרא השאלה ברור לחלוטין כי אם תפנה למעביד עם האישורים הרפואים שבידך -תפוטר מיידית. אולם קביעת רופא תעסוקתי או קביעת רופאי הועדה לעניין מ"ה -לא מחייבות את חברת הביטוח. אבל, יש להן משקל שבהחלט עומד לטובתך במידה וחברת הביטוח תתנער מתשלום. יתכן שיש לך קרן/ביטוח פנסיה שכוללת תשלום במקרה של אובדן כושר עבודה. בד"כ שם קל יותר למצות זכויותיך ולפרוש פרישה מוקדמת. גילך הוא גם פקטור כי הפוליסה בתוקף עד גיל 65 בלבד כך שלחברת הביטוח אין חשש מתשלום על פני עשרות שנים.
אבל, רצוי להיוועץ קודם לקבלת החלטה עם מומחה שייקרא בעיון את הפוליסה.

הייתי מציע גם להיוועץ עם נציגי וועד העובדים או עם כח אדם על מנת ללמוד כיצד נהגו אצלכם עם עובדים אחרים שהיו במצב דומה לשלך.

כריתת רגל כתוצאה מתאונה בעבודה

שאלה: אני בן 35 עובד כגנן עצמאי כ- 10 שנים. לאחרונה עברתי תאונה בעבודה כתוצאה ממנה כרתו לי את הרגל מתחת לברך (שוק). בפוליסה מצויין כיסוי- כל עיסוק סביר אחר. האם ישולם לי פיצוי היות שאני לא יכול להמשיך להיות גנן? אציין, כי אני במצב נפשי קשה בעקבות התאונה.

תשובה: התיישנות של תביעות עפ"י פוליסות היא 3 שנים בלבד.

לגופו של עניין: אתה מתאר פגיעה פיסית קשה ופגיעה נפשית שהתפתחה מאז ועקב התאונה, חשוב לציין את שתי הפגיעות. לא קראתי , כמובן , את כל הפוליסה שלך ולכן יתכן שיש לך אובדן כושר עבודה (מקצועית) שזו פוליסה טובה יותר, אבל גם בהנחה שהפוליסה היא הבסיסית -הרגילה, הפוליסה מדברת לא סתם על "עיסוק סביר" אלא על " עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו ולהכשרתו של המבוטח". כאן בד"כ נולד הויכוח מול חב' הביטוח האם יש עיסוק סביר אחר התואם לנתוניך האישיים.

על פניו נראה לי כי חברת הביטוח תשלם גם תשלם לך- לכן אל תוותר, היפגש עם עו"ד מומחה בתחום, ואין לי כל ספק שיחד תוכלו לממש זכויותיך הן עפ"י הפליסה לאובדן כושר עבודה, נכות מתאונה (במקרה שיש כיסוי כמובן) ולא פחות חשוב מול הביטוח לאומי.

נכה צה"ל- האם יכול לתבוע את הביטוח?

שאלה: אני נכה צה"ל לא מזמן עם 54 אחוזי נכות לצמיתות ולא עובד עקב הבעיה הרפואית שיש לי ובאישור רופא תעסוקתי ממשרד הביטחון.
לפני הפציעה היו לי 3 ביטוחים בחברות שונות של אובדן כושר עבודה. האם אני יכול לתבוע את הביטוחים האלה למרות שאני נכה צה"ל ומקבל תגמול ממשרד הביטחון?

תשובה: שאלה שקשה לתת לה פתרון. צריך להסתכל בסעיפי ההחרגות שבכל פוליסה. מרבית הפוליסות של אובדן כושר עבודה לא מכסות מקרה מעין זה. אבל, צריך לעיין בפוליסות שלך כדי לדעת. הבעיות הן בנסיבות שזה עקב שרות צבאי אולי אירוע מלחמתי.בעיה שנייה: בהשאלה לביטוח לאומי ותאונת עבודה אז יש פוליסות שלא מכסות מעבר ל75% מהשכר ולא משנה כמה פוליסות יש מקורות הכנסה. בעיה שלישית, עליך לדווח לביטוח מיידית ובכל מקרה התביעה מתיישנת תוך 3 שנים מיום האירוע התאונתי. חוץ מזה יש לראות טופס הצהרת בריאות שלך, ומה הצהרת שם בהצטרפותך לביטוח. לסיום, אתה חייב להיוועץ עם עו"ד בנושא שיראה את הפוליסות, ישוחח עמך ויקבל מידע. 

עוד בנושא:

אובדן כושר עבודה: מדריך מקוצר לתביעה

המדריך להתמודדות עם תאונת עבודה ופגיעה בעבודה