3.5 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 17)
מדריך מקוצר בתביעת אובדן כושר עבודה

אם עליכם לנהל תביעת ביטוח, השימוש במדריך זה יוכל לסייע בניהול תביעתכם באופן מיטבי, כך שתוכלו להפיק את המקסימום מהתביעה מבלי לבצע שגיאות שיקטינו את תגמולי הביטוח או שיגרמו לדחיית תביעתכם.

תביעת אובדן כושר עבודה במדריך זה מתייחסת אך ורק לכיסויי ביטוח הקיימים בפוליסות ביטוח ולא בקרנות פנסיה, שכן קיימים הבדלים עקרוניים ומהותיים בפרוצדורה הנדרשת לצורך הגשת התביעה וההחלטה של הגוף המבטח בתביעה.

1. איסוף החומר:

בתחילה, יש לרכז את כל החומר הרלבנטי לתביעה, כגון: מסמכים רפואיים, פוליסת הביטוח, לרבות דף הצעת הביטוח הכולל טופס הצהרת בריאות בעת ההצטרפות לביטוח, תלושי משכורת של 12 החודשים האחרונים לפני אובדן כושר העבודה, חוות דעת תעסוקתית וחוות דעת הנוגעות לבעיות הרפואיות של המבוטח, כגון: אורטופדית, קרדיולוגית, פסיכיאטרית וכל כיו"ב, מכתב פיטורים במידה וקיים.

2. טופס תביעה:

חברות הביטוח נוהגות לדרוש מהמבוטח, בטרם יטפלו בתביעתו, למלא טופס תביעה. בטופס תביעה זה, נדרש המבוטח למלא את פרטיו ופרטים נוספים הקשורים לבעיותיו הרפואיות, הכנסותיו ומשך התקופה בה הוא שרוי באובדן כושר עבודה. יש למלא טופס זה בזהירות רבה, מכיוון שכל פרט בו יכול לשמש נגד המבוטח. לא אחת קרו מקרים, שטופס כזה מולא בחוסר תשומת לב מספקת, וגרם לדחיית תביעתו של המבוטח. 

יש למלא טופס התביעה בהקדם האפשרי, הואיל וכל איחור בהגשת טופס זה לחברת הביטוח, יגרור איחור בטיפול בתביעה.

3. תשובת חברת הביטוח:

לאחר שחברת הביטוח מקבלת את טופס התביעה ואת כל המסמכים הנלווים לו, בדרך כלל היא תשיב באחד מן האופנים הבאים: 

א. קבלת התביעה במלואה, ללא כל בעיות ותשלום תגמולי הביטוח.

ב. דחיית התביעה על הסף, מהנימוקים של אי גילוי בעיות רפואיות בטופס הצהרת הבריאות בעת הצטרפות המבוטח לביטוח, אי היותו של המבוטח באובדן כושר עבודה, העדר כיסוי ביטוחי בשל פיגור בתשלומים ועוד.

ג. דרישת חברת הביטוח למסמכים ופרטים נוספים, כגון: מסמכי הביטוח הלאומי, במקרה שהמבוטח מקבל קצבת נכות כללית או קצבת נכות נפגעי עבודה, פרטים אודות קבלת קצבאות נוספות מפוליסות נוספות או מקרן פנסיה, במידה שקיימות למבוטח בחברות אחרות ו/או כל פרט אחר אשר ייראה לנכון לחברת הביטוח לדרוש. קיומם של כיסויים נוספים בפוליסות אחרות, לרוב יגרום להקטנת חבותה של חברת הביטוח כלפי המבוטח, הואיל ולא ניתן לשלם מעבר ל-75% עד 100% מהשתכרותו של המבוטח, כאשר כל הפוליסות יחדיו מכל חברות הביטוח, נלקחות בחשבון.

ד. הפניית המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעם חברת הביטוח.

ה. קבלת התביעה בחלקה. במקרה כזה, חברת הביטוח תעשה חיתום מחדש, כלומר: תפחית את סכומי הביטוח בעקבות מידע רפואי חדש שהגיע אליה, שלא היה ידוע לה בעת הצטרפות המבוטח לביטוח. לדוגמה: לטענת חברת הביטוח, המבוטח לא הצהיר על כך שהוא סובל מלחץ דם גבוה ומשכך תדרוש חברת הביטוח הגדלת התשלום כתוספת סיכון, או הקטנת סכום הביטוח לצורך צמצום הסיכון של חברת הביטוח עקב לחץ הדם שהתגלה, או שניהם ביחד. במקרה זה ייווצר מצב של הקטנת סכום הביטוח באחוזים מסוימים שיכולים לנוע עד כדי מחצית ומטה.  

4. כיצד מומלץ לתובע לנהוג לאחר קבלת תשובת חברת הביטוח?

א. במקרה של קבלת התביעה במלואה, יש לשמור את תלושי הקצבה כראייה לעתיד לבוא, במידה וחברת הביטוח תשנה את החלטתה. כמו כן, יש לפנות לפקיד השומה לצורך קבלת אישור על אחוז ניכוי המס מהקצבה, ולהעבירו לחברת הביטוח בהקדם. במקרה שהמבוטח מקבל קצבת נכות כללית מלאה מהביטוח הלאומי, יש להצטייד באישור מתאים מהביטוח הלאומי, כדי להעבירו לחברת הביטוח לצורך קבלת פטור מניכוי דמי ביטוח לאומי מהקצבה.

ב.במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח מהסיבות שנמנו לעיל, יש לציין, כי חברות הביטוח מרבות להשתמש בנימוק של אי גילוי מצב רפואי קודם למועד ההצטרפות לביטוח, כנימוק שבשגרה, ובכך מונעות מהמבוטח את זכותו, או המקרה הטוב יותר, מצמצמות את זכויותיו על ידי חיתום מחדש. מומלץ להתנגד להחלטות אלה של חברת הביטוח, שכן מהניסיון שהצטבר בתביעות כנגד חברות הביטוח בדחיות מנימוקים אלו, במקרים רבים בתי המשפט לא הסכימו עם חברות הביטוח ופסקו לטובת המבוטח. כך יש גם לנהוג במקרה שחברת הביטוח תנסה להקטין את סכומי הביטוח בטענה של צורך בחיתום מחדש, ויש לבדוק זאת היטב על ידי עורכי דין מומחים בתחום, אשר יביעו דעתם על כך. 

ג. במקרה של דחיית התביעה מהנימוק שהמבוטח לא איבד את כושרו לעבוד, גם כאן אין לקבל את קביעת חברת הביטוח כעובדה מוגמרת, ורצוי מאוד לפנות לעורך דין, אשר מתמחה בתביעות ביטוח, כדי שיבחן את כל הפרמטרים בעניין זה, כגון: העיסוק בו בוטח המבוטח ואשר נרשם בטופס הצעת הביטוח, מהו עיסוקו הסביר של המבוטח, האם אכן מצבו הרפואי של המבוטח על פי התיעוד הרפואי אכן מתאים להגדרה של אובדן כושר עבודה, מהי הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה וכו'.

ד. חברות הביטוח נוהגות לדרוש 12 תלושי שכר של החודשים שקדמו למועד אובדן כושר העבודה. דרישה זו באה כדי לבדוק האם סכום הביטוח אינו חורג מ-75% מממוצע השכר של 12 החודשים הנ"ל. במקרה כזה, אל למבוטח ליפול במלכודת זו של חברת הביטוח, שכן, חישוב כזה במקרים רבים עלול להקטין את סכום הביטוח המופיע בפוליסה. ניתן להתנגד לדרישה זו ומומלץ לעשות זאת, שכן קיימים נימוקים משפטיים רבים כנגד דרישה זו של חברת הביטוח. 

ה. אין להיבהל מהפניית המבוטח לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח. הניסיון שהצטבר מלמד, שבמקרים רבים רופאי חברת הביטוח יקבעו שהמבוטח לא איבד את כושרו לעבודה, או שאיבד רק חלקית או לתקופה מוגבלת וכיו"ב. זכותה של חברת הביטוח לבדוק את המבוטח, אך אין חובתו של המבוטח להסכים עם בדיקה זו. במקרה שבדיקת רופא החברה קבעה שהמבוטח אינו באובדן כושר עבודה, יש לפנות מיד לעורך דין. 

ו. מכיוון שיהיו מקרים רבים אשר יצריכו קיום מאבק משפטי מול חברת הביטוח, והיות שזכויותיו של המבוטח יקבעו על פי הטיב והאיכות המקצועית של עורך הדין שינהל מאבק זה, שומה על המבוטח לבחור ולבדוק היטב מיהו עורך הדין אשר ינהל מאבק זה. בחירת עורך הדין רצוי שתעשה על פי הרזומה אותו הוא מציג, ועל פי ניסיונו המקצועי, הכשרתו ועברו בתחום הביטוח. 

לסיכום - הקפדה על הכללים תגדיל את סיכויי הצלחת התביעה  

במידה שהמבוטח יקפיד על ניהול תביעתו כמתואר לעיל, ויהיה ערני לכל תגובה של חברת הביטוח אליו ותגובתו לחברת הביטוח, תוך שימת דגש על ההמלצות שניתנו במדריך זה, חזקה עליו שיגדיל את סיכויי הצלחתו וימנע מעצמו עוגמת נפש רבה ונזק כספי רב.

עוד בנושא:

המדריך להתמודדות עם תאונת עבודה ופגיעה בעבודה

תשובות מומחים לשאלות נפוצות מפורום אובדן כושר עבודה