4.0 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 2)
מקרה ביטוח - תלוי מי מפרש

אנו רוכשים פוליסות ביטוח בקשר לרכב, לרכוש, לבריאות ולחיים שלנו, ומרגישים מוגנים מפני הנזקים שיגרמו עקב מקרים תאונתיים ובלתי צפויים. לא תמיד אנו מבינים את תנאי הסכם הביטוח אותו רכשנו, וביום בו אנו זקוקים לחברת הביטוח, אנו מופתעים לגלות שחברת הביטוח מתנערת מחובתה לשאת בתשלום.

חברות הביטוח, על-ידי ביצוע תרגילי לוליינות פרשניים, מפרשות לעיתים את נסיבות המקרה, כך שפוליסת הביטוח שרכש המבוטח לא תכסה את נזקיו. לכן, עוד בטרם הפניה לחברת הביטוח מומלץ לעיין היטב בתנאי הפוליסה, ואף להתייעץ עם עורך-דין המתמחה בתחום, כדי לצמצם את הסיכוי לקבל תשובה שלילית מחברת הביטוח. במידה שהתקבלה דחייה של דרישת התשלום, או חלק ממנה, אין זו המילה האחרונה, ובאמצעות פניה לחברת הביטוח, ובמידת הצורך לבית-המשפט, ניתן לשנות את רוע הגזירה. 

מהו מקרה ביטוח?
חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, קובע כי "חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח, המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב" (ההדגשה אינה במקור). מקרה הביטוח הוא אירוע המוגדר בחוזה הביטוח - פוליסת הביטוח, המקנה למבוטח זכאות לתגמולי ביטוח. החוק מונה את סוגי הביטוחים השונים וקובע מהו מקרה הביטוח, שבקרותו תקום חבותה של חברת הביטוח לשלם. למשל, בביטוח חיים, מן הסתם, מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח.  

החוק מונה שלושה סוגי ביטוחים עיקריים. הראשון הוא ביטוח חיים. השני הוא ביטוח תאונה, מחלה או נכות. החבות קמה כאשר נגרמים למבוטח נזקי גוף עקב תאונה, מחלה או נכות, והפיצוי כולל את כל ההוצאות וההפסדים בקשר עם אותם נזקים גופניים, כמו הוצאות טיפולים רפואיים ותרופות, סיעוד וכן כאב וסבל. הסוג השלישי נועד לכסות נזקים לרכוש ולצדדים שלישיים, ומתעורר כאשר נגרם נזק לרכושו של המבוטח או של אחר, לרכב או לנכס, עקב אירועים כמו תאונה, שריפה, גניבה או אף חוב כספי בהתאם להגדרות הפוליסה.

חוזי הביטוח מוגדרים כחוזה אחיד, אך קיים שוני בין חברות הביטוח ובין הפוליסות שונות שהונפקו על ידי אותה חברת ביטוח. לרוב, בהתאם לגובה דמי הביטוח, יקבע היקף ההגנה והמקרים שיכוסו במסגרת הפוליסה. כך למשל, קיימות פוליסות המגנות על המבוטח רק מסיכונים מסוימים, והן קובעות תקרת סכום עבור כל מקרה ביטוחי, ומסייגות תחולה במקרים אחרים, וקיימות פוליסות ביטוח גורפות, המגנות על המבוטח מפני כל הסיכונים העלולים להתרחש.

כאשר מגיע היום ממנו כולם חוששים, וקורה המקרה המחייב את הפעלת הביטוח, אנו מגלים , לעיתים, עד כמה המניעים של חברת הביטוח מנוגדים למניעים שלנו, המבוטחים. המבוטח יזכור, כי רכש פוליסת ביטוח המכסה נזקים מעין אלו, מבלי להכנס לעומקם של סעיפי פוליסת הביטוח הרבים והסבוכים, ויגיש את תביעתו לתשלום. חברת הביטוח תנבור בחוזה הביטוח ותנאיו, ותנסה למצוא סעיף בהסכם או דרך פרשנית, שיאפשרו לה להקטין את היקף התשלום או אף לא לשלם כלל.

מחלוקת על פרשנות תנאי הפוליסה
כאמור, תביעות רבות נגד חברות הביטוח עוסקות במחלוקת על פרשנותו של מקרה הביטוח ומרכיבי הנזק, מול תנאי הפוליסה. לדוגמה, פסקי-דין רבים נכתבו סביב הגדרת המושג "תאונת דרכים", כאשר המבוטחים שנפגעו טענו כי השימוש שעשו ברכב, החורג מנסיעה רגילה (למשל, תיקון הרכב, שימוש בציוד נלווה או עמידה בחניה) נכנס להגדרה, ואילו חברת הביטוח טענה כי המקרה אינו מהווה תאונת דרכים ולכן אינו מכוסה בפוליסה.
גם בביטוח חיים, בו קרות המקרה הביטוחי לכאורה אינו נתון במחלוקת, מוצאות חברות הביטוח דרכים להפחית את התשלום או אף לא לשלם כלל, מסיבות שונות.
בתביעות רכוש, הנזק הוא ממוני בלבד, אך מה קורה כאשר מבוטח סבור כי יש בידיו פוליסת ביטוח המכסה את הוצאותיו, כאשר יזדקק לטיפולים רפואיים? המחלוקת הינה סביב הפרשנות של המונחים הרפואיים והגדרתם במסגרת הפוליסה, והפניה לחברת הביטוח מחייבת הבנה של תנאי הפוליסה מול המצב הרפואי אליו נקלע המבוטח והטיפולים שעבר.

בתביעה שהוגשה על ידי משרד הח"מ, חברת הביטוח שביטחה את התובע בביטוח בריאות, התנערה מחבותה לשלם לתובע, אשר חלה, למרבה הצער, במלנומה נפוצה, ונזקק לניתוח השתלת מח עצם וטיפולי כימותרפיה, זאת על אף שפוליסת הביטוח כללה כיסוי בגין השתלת מח עצם וכן כיסוי בגין ניתוחים וימי אשפוז.  
חברת הביטוח דחתה את תביעתו של המבוטח לתשלום עבור ניתוח השתלת מח עצם, מהנימוק היצירתי, כי הפוליסה מכסה השתלה מאדם אחר, ואילו לתובע הושתל מח עצם מגופו שלו.
בנוסף, סירבה חברת הביטוח לפצות את התובע עבור ימי האשפוז להם נזקק, לאחר הטיפולים הכימותרפיים שעבר. את דחיית התשלום תלתה בכך שהטיפולים אינם נכללים בגדר "ניתוח" והתובע השתחרר לביתו בתום כל טיפול, ולכן מצבו לא עומד בהגדרה של "אשפוז".
משרד הח"מ הסתמך, בין היתר, על ת.א. 25491/04 חסון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, בו חייב בית-המשפט את חברת הביטוח בתשלום עבור ימי אשפוז לאחר טיפולים כימותרפיים, ואף העביר ביקורת על אופן פרשנות הפוליסה של חברת הביטוח, המרוקנת את הפוליסה מתוכן. 

ראשית, התובע טען כנגד פרשנותה המצומצמת של חברת הביטוח להגדרת השתלת מח עצם, אשר אין מאחוריה כל הגיון והצדקה. בנוסף, התובע טען כי הטיפולים אותם עבר, טיפולי כימותרפיה בעירוי תת-ורידי, כללו החדרה ישירה של חומרים לגוף, בפרק זמן ממושך, בו שהה תחת השגחת הצוות הרפואי, עונים להגדרת "ניתוח" בהתאם בפוליסה.
כמו כן, בהתאם להגדרת בית-החולים, וזו ההגדרה הקובעת, מדובר באשפוז לכל דבר ועניין, גם אם העדיף התובע לבלות את הזמן לאחר הטיפולים בביתו.
חברת הביטוח סירבה לפצות את התובע ובשל סירובה, לא היה מנוס מהגשת תביעה לבית-המשפט. לאחר משא ומתן ובעזרת הליך גישור, שילמה חברת הביטוח את התגמולים המגיעים לתובע.

עמדו על זכויותיכם מול חברת הביטוח
אם הייתם מעורבים בתאונת דרכים, או אם חליתם או נפגעתם, נגרם הרס או אבדן לרכושכם, ויש לכם פוליסת ביטוח שאמורה לכסות את הנזקים, התייעצו עם עורך-דין עוד בטרם הפניה הראשונה לחברת הביטוח. במקרה שחברת הביטוח סירבה לשלם לכם את התגמולים, אל תוותרו. יש לבחון היטב את הוראות הפוליסה ואת הפסיקה המתאימה לנושא, ולמצוא את הדרך לתקוף את פרשנותה של חברת הביטוח ולשכנע את בית-המשפט כי עובדות מקרה הביטוח העומד בפניו אכן מזכות את המבוטח בתגמולי הביטוח. חשוב להבין, כי לאחר הגשת התביעה, ניהול משא ומתן נכון ומקצועי מול חברת הביטוח, יכול להוביל לקבלת חלק ניכר מהסכומים, בדרך פשרה וגישור, ולחסוך את ההליכים המשפטיים הארוכים והמייגעים.