3.8 מתוך 5.0 (מספר מדרגים 6)
תביעות מכוח פוליסה לביטוח חיים - מדריך

חלק גדול מפוליסות ביטוח חיים נעשות באמצעות המעסיק, ומוכרות כ"ביטוח מנהלים". למעשה, מדובר בחיסכון פנסיוני ובמסגרת הפוליסה מתווספים לעיתים קרובות כיסויים ביטוחים, לרבות אובדן כושר עבודה וכן שחרור מתשלום פרמיות (הכוללות את החיסכון הפנסיוני) במקרה של אובדן כושר עבודה.

ישנם מקרים בהם ביטוח חיים יופיע כפוליסה עצמאית, ללא כיסויים ביטוחיים נוספים, הן מכיוון שאדם ביקש לבטח את חייו ולהבטיח את רווחתם הכלכלית של קרוביו בעת פטירתו, והן במקרה של ביטוח משכנתא - כלומר, פוליסה לביטוח חיים המבטיחה תשלום סכום חד-פעמי במקרה פטירה (סכום שאמור לכסות את יתרה המשכנתא בעת פטירה ולעיתים תשלומים נוספים ליורשים או למוטבים).

למרבה הצער, לעיתים קרובות, לאחר קרות מקרה הביטוח, מנסות חברות הביטוח להערים קשיים על תשלום תגמולי הביטוח. בפועל, ישנם מקרים לא מעטים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה ולא משלמת את סכום הביטוח (בין אם מדובר בסכום ביטוח שמשולם ליורשי המנוח, בין אם מדובר בתשלום יתרת המשכנתא ובין אם מדובר בתשלום בגין אובדן כושר עבודה).

אילו טענות חברות הביטוח מעלות כנגד תביעות מכח פוליסות לביטוח חיים?

להלן נדון בטענות נפוצות של חברות הביטוח בעת דחיית תביעה בפוליסה ביטוח חיים:

א. טענת אי גילוי - על פי רוב, בעת עריכת פוליסה לביטוח חיים, המבוטח חותם על הצהרת בריאות. מדובר בטופס ובו שאלות רפואיות רבות לגבי מצבו הרפואי של המבוטח.
בעת קרות מקרה הביטוח (בין אם מדובר בפטירה של המבוטח – מקרה ביטוח חיים, ובין אם מדובר בתביעת אובדן כושר עבודה), שולפת חברת הביטוח את הצהרת הבריאות, פונה ואוספת תיקים רפואיים מעברו של המבוטח. או אז, טוענות חברות הביטוח, לעיתים קרובות, כי בעת עשיית הביטוח, המבוטח לא גילה את מצבו הרפואי המלא. לטענת חברת הביטוח, אילו היתה יודעת מהו מצבו האמיתי של המבוטח, הרי שלא היתה מסכימה לבטח אותו.

אם קבלתם הודעה על דחיית תביעה עקב טענת "אי גילוי", כדאי  לבחון מספר דברים, ועדיף לעשות זאת באמצעות עורך דין שעוסק בתביעות ביטוח ובקיא במצב המשפטי ובפסיקה מעודכנת.

הפרת חובת הגילוי
ראשית, יש לבדוק האם המבוטח אכן הפר את חובת הגילוי - כלומר, האם המבוטח השיב תשובה לא נכונה לשאלה עליה נשאל. קרו מקרים בהם חברות הביטוח טענו, כי המבוטח הפר את חובת הגילוי גם כאשר הוא לא התבקש לחתום על הצהרת הבריאות כלל.  
לעיתים, בעת עריכת הביטוח לא מתבקשת חתימה על הצהרת בריאות (לדוגמא, בביטוחים קבוצתיים-קולקטיביים). בנוסף, ישנם מקרים בהם נדרשת "הצהרת בריאות מקוצרת" במסגרתה נשאל המבוטח מספר קצר של שאלות.
אם המבוטח לא נשאל שאלות, לכאורה לא היה צריך לגלות מאומה.

מן העבר השני, חברות הביטוח טוענות, כי על המבוטח לגלות את מצבו הרפואי המלא גם כאשר הוא לא נשאלת כל שאלה- לטענת חברות הביטוח, למבוטח יש "חובת גילוי יזומה". לאחרונה, בתי המשפט נוקטים בגישה אשר מצמצמת את אפשרות חברות הביטוח לטעון להפרת חובת הגילוי היזומה, אך יחד עם זאת, חברות הביטוח ממשיכות ומנסות את מזלן בדחיית תביעות בטענת אי גילוי.

שנית, גם כאשר המבוטח לא גלה לחברת הביטוח את מצבו הרפואי המלא, הרי שיש לבחון האם יש קשר בין אי הגילוי לבין מקרה הביטוח.לכאורה, חברת הביטוח לא פטורה באופן אוטומטי מתשלום תגמולי הביטוח רק עקב כך שהמבוטח לא גילה את מצבו הרפואי המלא. 

בנוסף, יש לבחון שאלות נוספות, כגון: הנסיבות בהן נחתמה הצהרת הבריאות, מי שאל את השאלות, כיצד נשאלו השאלות אם בכלל נשאלו, האם יש היכרות מוקדמת בין סוכן הביטוח לבין המבוטח ועוד שאלות רבות.

נושא חשוב נוסף הינו משך הזמן שחלף מעת עשיית הביטוח ועד לקרות מקרה הביטוח. ככל שחלף זמן רב יותר, הרי שעל חברת הביטוח מוטל נטל מוגבר בכדי שתתקבל טענת אי הגילוי אותה היא מעלה. 

טיפ חשוב: לא צריך להיבהל מטענות חברות הביטוח! יש להתייעץ עם אנשי מקצוע - עורכי דין אשר עוסקים בתביעות ביטוח ובקיאים במצב המשפטי. ייעוץ משפטי מקצועי מאיש מקצוע שזה תחום עיסוקו יסייע לכם בקבלת החלטה מושכלת, בהתמודדות עם טענות חברת הביטוח ובהגעה למיצוי זכויותיכם בצורה אופטימלית שיש בה כדי למקסם את התוצאה עבורכם.

משלוח שני מכתבי התראה למבוטח
ב. אי תשלום פרמיות 
- טענה נוספת שחוזרת ועולה על ידי חברות הביטוח הינה, כי לפני קרות מקרה הביטוח לא שולמו פרמיות ולכן אין כיסוי ביטוחי. גם כאן, לעיתים קרובות הטענה נטענת על ידי חברות הביטוח הגם שהיא לא עמדה בהוראות החוק. חשוב לדעת, כי על מנת לבטל פוליסה מחמת אי תשלום פרמיות, על חברת הביטוח לשלוח למבוטח לפחות שני מכתבי התראה ולאפשר לו לשלם את דמי הביטוח (הפרמיות).

חברת הביטוח צריכה להוכיח, כי היא שלחה למבוטח לפחות שני מכתבי התראה, כי המבוטח קיבל את מכתבי ההתראה, וכי היה מודע לכך שאם לא ישלם את הפרמיות, כי אז יבוטלו הכיסויים הביטוחיים.
בהתאם לכך, אין די בכך שלא שולמו פרמיות, וכי אלו רישומי המחשב של חברת הביטוח, אלא על חברת הביטוח להוכיח גם את ידיעת המבוטח..

בנוסף, כאשר מדובר בביטוח מנהלים, חברת הביטוח מנועה מלבטל את הפוליסה מחמת אי תשלום פרמיות במשך תקופה ארוכה יותר, ויש לבחון כל מקרה לגופו ולבדוק מהם התנאים הרלבנטיים לביטול הפוליסה בהתאם להוראות החוק והדין החל בנסיבות הענין.

כך גם בביטוח משכנתא, חברת הביטוח עשויה להיות מוגבלת בביטול הפוליסה שכן על פי רוב, בפוליסת משכנתא מוגדר הבנק למשכנתאות כמוטב בלתי חוזר. בהתאם לכך, לכאורה, על חברת הביטוח לשלוח גם לבנק הודעה על כוונה לבטל את הפוליסה עקב אי תשלום פרמיות.
חשוב מאוד! גם כאשר חברת הביטוח טוענות טענת ביטול פוליסה, לרבות מחמת אי תשלום פרמיות, אין מדובר בסוף פסוק ויש להתייעץ עם עורך דין שבקיא בתחום, אשר ידע לייעץ לכם בצורה מקצועית ומקיפה, ויוביל אתכם בנבכי התביעה נגד חברת הביטוח.

סייג המחריג את החבות - האמנם?
ג. סייג לחבות
- מדובר בטענה במסגרתה מנסות חברות הביטוח לטעון, כי בפוליסה קיים "סייג" המחריג את הכיסוי הביטוחי או את מקרה הביטוח. גם במקרה כזה שבו חברת הביטוח טוענת ל"סייג" הקיים בפוליסה, יש לפעול בצורה מקצועית ובזהירות.

יש לקבל את הפוליסה ולבחון את הסייג, האם אכן מתקיים (עובדתית או משפטית), האם ניתן לטעון כי הסייג אינו חל, האם המבוטח היה מודע לסייג הנטען לפני קרות מקרה הביטוח ומבחנים נוספים רבים אותם יש לבחון. בפסיקת בית המשפט נקבע, כי על חברת הביטוח מוטל הנטל להוכיח כי עמדה בחובתה להודיע למבוטח על סייגי הפוליסה, ואם לא עמדה בנטל זה, הרי לכאורה היא אינה פטורה מחבות.
בכל מקרה שבו חברת הביטוח דוחה את התביעה, בין אם באחת הטענות שפורטו לעיל ובין אם בכל טענה אחרת (לרבות בטענה שלא קרה מקרה הביטוח), מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מקצועי ולבחון את דרך הפעולה בה יש לנקוט.

מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי?
חשוב מאוד לפנות לייעוץ מיד לאחר קבלת מכתב העמדה של חברת הביטוח (והמהדרין ייפנו לייעוץ משפטי עוד לפני פניה ראשונית לחברת הביטוח). בדרך כלל, אין טעם לנסות "לשכנע" את חברת הביטוח בצדקת טענותיכם. במרבית המקרים חברת הביטוח לא תשנה את עמדתה, אולם פנייתכם אליה תאפשר לחברת הביטוח להוסיף טענות נוספות לדחיית התביעה.

בהתאם לפסיקת בית המשפט, מכתב הדחיה שכתבה חברת הביטוח מחייב אותה בהליכים המשפטיים. בדרך כלל, בית המשפט לא יאפשר לחברת הביטוח להוסיף טענות נוספות במהלך ניהול התביעה.
בהתאם לכך, צריך לבחון בזהירות רבה מהי דרך הפעולה הנכונה אותה יש לנקוט בניהול התביעה.

בסיכום, ניהול תביעת ביטוח, באמצעות עורך דין מיומן העוסק בתביעות ביטוח, תבטיח לכם מיצוי זכויות בתביעה ביטוח חיים ובתביעות אובדן כושר עבודה ותסייע לכם לקבל את הפיצוי המגיע לכם מחברת הביטוח.