החזר בדיעבד של דמי הביטוח - פורום תביעות ביטוח סיעודי

שאלה חדשה
  • תמר

    נשלח ע"יתמר 12:44, 18 באוגוסט 2013

    שלום רב, אבי נפטר לפני כחודשיים ממחלת הסרטן. בשלושת החודשים האחרונים לחייו קיבל דרך מכבי דמי ביטוח לאחר שהמקרה שלו עבר ועדה רפואית והוחלט לאשר לו. אבי שילם במשך שנים את דמי הביטוח הסיעודי אך ברגע האמת הוריי לא היו מודעים לזכויותיהם והפעילו למעשה את הבקשה לקבלת סיוע באיחור (בפועל אבי היה במצב המצריך טיפול והשגחה צמודים קרוב לשנתיים) רציתי לדעת האם ישנה זכות לדרוש בדיעבד את דמי הביטוח בהינתן ממצאים רפואיים התומכים במצבו? תודה רבה

    השב
  • 10:04, 19 באוגוסט 2013

    תמר שלום,
    באם אביך המנוח היה במצב סיעוד קרוב לשנתיים טרם פטירתו, המגובה במסמכים רפואיים / מסמכי המוסד לביטוח לאומי, ניתן בהחלט להגיש תביעה לחברת הביטוח.
    אכן חוק חוזה הביטוח מחייב את המבוטח למסור הודעה באופן מיידי על קרות מקרה הביטוח, ואולם אף אם ההודעה נמסרה באיחור המבטחת אינה פטורה מתשלום תגמולי הביטוח אלא אם תוכיח כי האיחור במסירת ההודעה על קרות מקרה הביטוח הסב לה נזק שמונה ממנה את ברור חבותה.
    ואולם, כפי שציינתי קודם, באם המסמכים הרפואיים מדברים בעד עצמם וניתן להוכיח כי היה סיעודי במשך כשנתיים קודם לפטירה, אין כל מניעה מלהגיש תביעה אף לאחר המוות, בכפוף כמובן להתיישנות!!!! - שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח.
    על כן פני בדחיפות לעו"ד.
    ורד פרץ - פרידמן, עו"ד

    תגובה
מבוטח אשר זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום, זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. כך גם מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח פרטית, בין דרך קופת החולים ובין באופן עצמאי, זכאי יהיה להגיש תביעה באם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום או באם הינו תשוש נפש.
פורום ביטוח סיעודי נועד ליתן מענה לסוגיות, המתעוררות עת פונה המבוטח למימוש זכויותיו למול גורמים אלה.