סירוב של חברת הביטוח לשלם קצבת ביטוח לילדה אוטוסטית - פורום תביעות ביטוח סיעודי

שאלה חדשה
  • רחל

    נשלח ע"ירחל 22:15, 24 בפברואר 2015

    ביתי בת 10, בוטחה מאז היוולדה בבטוח סיעודי של דקלה, בגיל 9 חודשים היה ניכר כי היא מאחרת מוטורית ומנטלית ביחס לבני גילה, בגיל 5 הוגדרה כמפגרת ברמה בינונית, בגיל 7 הוגדרה כאוטיסטית, מאז גם הוגדרה בביטוח לאומי עם דרגת נכות של 100%. חברת הביטוח דקלה מסרבת לשלם את דמי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח חל בשנת חיים הראשונה של הילדה. שאלתי - האם ניתן לומר שמקרה הביטוח חל בשנת החיים הראשונה אם לא היתה אז שום אבחנה רפואית, ולא ידעו מה הסיבה לאיחור ההתפתחותי. אציין כי הביטוח הלאומי הכיר בילדה כנכה ב50% מאז גיל 5.

    השב
  • 13:53, 25 בפברואר 2015

    שלום רחל.
    לתשובתי שני היבטים:
    1.תשובת חברת הביטוח טוענת כי חל אחד החריגים לפוליסה. אצטרך לראות בפועל את המסמכים הרפואיים, על מנת שאדע אל נכון אם יש סיכוי סביר להתגבר על חריג זה, בהתאם לבעיה הספציפית ממנה סובלת בתך.
    2. הביטוח הסיעודי אינו ניתן אוטומטית לילדים במצבה של בתך. מציע שלא תמשיכי להתעמת עם חברת הביטוח, על מנת שלא תתני לה אפשרות להוסיף עוד נימוקי התנגדות, בהם תיאלצי להילחם מאוחר יותר. אם אצליח למצוא מוצא מהחריג עליו נוכל דבר. היי עמי בקשר.
    עו"ד אילן להב

    תגובה
מבוטח אשר זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום, זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. כך גם מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח פרטית, בין דרך קופת החולים ובין באופן עצמאי, זכאי יהיה להגיש תביעה באם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום או באם הינו תשוש נפש.
פורום ביטוח סיעודי נועד ליתן מענה לסוגיות, המתעוררות עת פונה המבוטח למימוש זכויותיו למול גורמים אלה.