הצהרה

שלום,
נתבקשתי ע"י השגרירות להצהיר ששם המשפחה שלי לאחר הנישואים שונה לשם משפחה של בעלי ,
כיוון שבתעודת הנישואים רשום רק שם נעורי.
האם יש נוסח הצהרה מקובל? יולנדה