אבחונה של מחלה קשה מטלטל את עולמו של החולה ושל משפחתו. מעבר להתמודדות עם המצב הרפואי והניסיון לשנותו, קיימות גם השלכות כלכליות משמעותיות בשל היעדרות/ הפסקת העבודה, ירידה בהכנסה, הוצאות על טיפולים ונוספות שלא היו חלק מ"התזרים המשפחתי" קודם.
בשביל מצבים כאלו קיים כיסוי ביטוחי לפיצוי חד פעמי בגילוי מחלות קשות בפוליסות בריאות/חיים, אשר נועד להעניק למבוטח פיצוי כספי חד־פעמי במקרה שבו אובחנה אצלו אחת מהמחלות המוגדרות בפוליסה. בשונה מכיסויים ביטוחיים שבהם יש להוכיח את גובה הנזק או ההוצאה שנגרמה, כאן סכום הפיצוי נקבע מראש בעת רכישת הביטוח ומשולם, ככל שמתקיימת הגדרת מקרה הביטוח ותנאי הפוליסה.
אלא שלעתים דווקא ברגע שבו המבוטח זקוק לכיסוי שרכש, חברת הביטוח דוחה את תביעתו.
כך קרה גם במקרה שטופל לאחרונה במשרדנו.
דנה (שם בדוי), בת 45, מנהלת שיווק בחברה גדולה ואם לשניים, פנתה לבירור רפואי לאחר שהחלה לסבול מכאבי בטן שלא חלפו, קושי בעיכול, עייפות וחוסר תאבון. מה שהחל בבדיקות שגרתיות יחסית היות והתסמינים זהים לתסמיני מחלות שכיחות, הוביל לבירור מקיף יותר, שבסיומו התקבלה האבחנה הקשה כי דנה חולה בסרטן קיבה מסוג לימפומה.
מספר חודשים קודם לכן רכשה דנה פוליסת ביטוח שכלל כיסוי למחלות קשות במסגרת ייעוץ ביטוחי שניתן לעובדי החברה. לאחר שהתאוששה מעט מהאבחנה והחלה בטיפולים, פנתה לחברת הביטוח בתביעה לקבלת הפיצוי מכת הפוליסה שרכשה.
אלא שהתביעה נדחתה.
טענת הדחייה במכתבה של חברת הביטוח היה כי מקרה הביטוח-גילוי המחלה ארע במהלך תקופת האכשרה הקבועה בפוליסה ולכן מוחרג. במכתב נוסף שנשלח מספר ימים לאחר מכן הועלתה ע"י חברת הביטוח טענה נוספת שמשמעותה מהותית, כי בעת ההצטרפות לביטוח בו נדרשה למילוי הצהרת בריאות, דנה מסרה מידע רפואי חלקי בלבד ובמכוון. בנסיבות אלו הפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה ועשתה זאת בכוונת מרמה ולכן מכח סעיפים 6 ו7 לחוק חוזה הביטוח; מלבד דחיית התביעה הפוליסה בוטלה.
דנה, נסערת מתשובתה וטענותיה של חברת הביטוח פנתה למשרדנו, שטרנברג עורכי דין.
מהי משמעותה של תקופת אכשרה?
לרוב, בפוליסת מחלות קשות קיימת תקופת אכשרה של 90 יום עבור מקרה ביטוח ראשון. המשמעות היא שהמבוטח לא יהיה זכאי לקבל את הפיצוי עבור מחלה קשה שאובחנה לפני שחלפו 90 ימים מועד תחילת הביטוח.
אלא שהשאלה מתי בדיוק אירע מקרה הביטוח אינה תמיד פשוטה כפי שנדמה. יש לבחון את הגדרת המחלה בפוליסה אל מול התיעוד הרפואי, הבדיקות שבוצעו ומועד האבחנה העונה בפועל לתנאי הכיסוי. פער של ימים בודדים עשוי, במקרים מסוימים, להיות ההבדל בין דחיית התביעה לבין זכאות לפיצוי.
לאחר פנייתה של דנה ושקבלנו לידנו ובחנו את מסמכי הפוליסה, הצהרת הבריאות, מכתבי הדחייה והתיעוד הרפואי של דנה, לרבות הרשומות שקדמו להצטרפותה לביטוח.
לאחר שהצגנו את דרך הטיפול בתיק וקיבלנו את ברכתה של דנה ומאחר שהמחלוקת הראשונה נגעה למועד גילוי המחלה, העברנו את החומר לבחינת מומחה בתחום האונקולוגיה איתו אנו עובדים. לאחר בחינת הבדיקות והרשומות קבע המומחה כי מועד האבחנה הרפואית שהוא מועד קרות מקרה הביטוח על פי הגדרות הפוליסה התרחש לאחר תום תקופת האכשרה.
לצורך בחינת טענת חברת הביטוח שלפיה דנה הפרה את חובת הגילוי, פנינו גם לחתם רפואי. לאחר שבחן את הצהרת הבריאות ואת עברה הרפואי, קבע כי לא היה במידע הרפואי שעליו הצביעה המבטחת כדי להצדיק את עמדתה, וכי במצבה במועד ההצטרפות ניתן היה לקבלה לביטוח בתנאים רגילים, ללא החרגה רלוונטית לכיסו או תוספת פרמיה.
טרם הגשתה של התביעה לבית המשפט, מניסיוננו והיכרותנו את המערכת, כתב התביעה, הועבר כטיוטה לחברת הביטוח. לתביעה צורף החומר הרפואי, עמדות המומחים אשר תמכו בטענותינו המשפטיות והעובדיות בתביעה התייחסנו בנפרד לכל אחת מטענות הדחייה: הן לטענה שמקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה והן לטענה בדבר אי־גילוי בעת ההצטרפות. הצגנו את התשתית הרפואית והביטוחית והסברנו מדוע, בנסיבות המקרה, אין בטענות שהועלו כדי לשלול מדנה את הפיצוי והכיסוי שרכשה.
זמן קצר לאחר קבלת טיוטת התביעה, פנתה אלינו חברת הביטוח בתגובה כי שינתה את עמדתה; התביעה הוכרה במלואה, דנה תקבל את מלוא סכום הפיצוי בגין גילוי המחלה הקשה והפוליסה הושבה לתוקפה בתנאיה, מועדיה וסכומיה הרגילים.
דחיית תביעת ביטוח אינה בהכרח קביעה שלא ניתן לשנותה.
מניסיוננו, תביעות מחלות קשות נדחות מסיבות שונות: טענה שמקרה הביטוח התרחש בתקופת האכשרה, טענה לאי־גילוי או למענה לא מלא על הצהרת הבריאות, או מחלוקת בשאלה האם מצבו הרפואי של המבוטח עונה במדויק להגדרת המחלה בפוליסה.
אבל מכתב דחייה הוא עמדתה של חברת הביטוח אותה ניתן לעיתים לסתור. כאשר מתקבלת דחייה, חשוב לבחון לא רק את הנימוק המשפטי שנכתב במכתב, אלא גם את תנאי הפוליסה, נוסח הצהרת הבריאות, התיעוד הרפואי והבסיס העובדתי והרפואי שעליו נשענת החלטת המבטחת.
אם חליתם במחלה קשה ותביעתכם נדחתה, או אם אתם מתלבטים כיצד נכון להגיש את התביעה מלכתחילה, מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי טרם המשך ההתנהלות מול חברת הביטוח.
משרדנו מתמחה בתביעות ביטוח ובניהול תביעות מחלות קשות, ואנו עומדים לרשותכם לבחינת המקרה והזכויות המגיעות לכם.
** חלק מהתמונות והתכנים המופיעים בכתבה זו הוכנו בעזרת מחוללי בינה מלאכותית. אם זיהיתם תמונה או תוכן כלשהו בו אתם בעלי זכויות יוצרים, אתם רשאים לפנות אלינו ולבקש לחדול משימוש בו, באמצעות כתובת המייל mailto:[email protected]
** המידע בכתבה הוא כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל תביעת ביטוח נבחנת בהתאם לתנאי הפוליסה ולנסיבות המקרה.
** פרטי המקרה הוצגו תוך שימוש בשם בדוי, ואין בתוצאה המתוארת כדי להבטיח תוצאה דומה במקרים אחרים.
** הכתבה בשיתוף משרד עו"ד שטרנברג
