הקריטריון לתביעת ביטוח סיעודי נשמע כביכול בהיר ופשוט: כל מי שזקוק לעזרה בפעולות של שגרת היומיום יכול לתבוע את הביטוח הסיעודי שלו ואת ביטוח לאומי. פעולות יומיום שגרתיות כמו שליטה בסוגרים, אכילה, הליכה, פעולות שאדם בריא עושה אותן בקלות, מהוות את הזכאות לקבלת הביטוח הסיעודי, במידה שלמבוטח יש סעיף סיעודי בפוליסה הבריאותית שלו.
"אם מישהו מתלונן על בעיה בשליטה בסוגרים ועל קושי בהתלבשות, אבל הגיע לקופת החולים באוטובוס, זה לא עושה לו טוב ולא משרת אותו"
בכל מקרה של תביעה, חברת הביטוח שולחת רופא/ה או אח/ות לערוך ביקור בית. "אני יכול להעיד שביקורי הבית האלה לא תמיד נעשים בצורה הוגנת", מספר עו"ד רונן אבניאל, מומחה לתביעות מול חברות הביטוח וביטוח לאומי. "לרוב, אני נמצא ביקורי הבית עצמם, זה מאוד חשוב שהמשפחה תבין שכל שלב בתהליך התביעה דורש ייצוג, ייעוץ, הדרכה וליווי של איש מקצוע ואת החשיבות של הכנה לביקור שכזה."
"כדאי מאוד לקחת איש מקצוע שילווה, יעזור, ידריך ויהיה איתכם לאורך כל הדרך"
חברת הביטוח יכולה לשלוח גם חוקר פרטי ולבצע חקירה, כדי לבדוק האם המבוטח באמת סובל מבעיות כפי שתיאר. החקירות הן כלי לא סימפטי עבור התובע, אך הן כלי יעיל מאוד עבור חברות הביטוח והן משתמשות בכלי הזה לא מעט כדי שיוכלו לטעון, שאותו מבוטח לא זכאי בעקבות ממצאי חקירה שאספו. חברות הביטוח יעשו כל מה שהן יכולות כדי לא לשלם", מסביר עו"ד אבניאל: "אדם מגיע עם התמימות שלו, עם האמת שלו, הוא לא מכירים את השפה ואת עולם המושגים בתחום הביטוח וחברות הביטוח משתמשות בזה כנגד המבוטח. אם מישהו מתלונן על בעיה בשליטה בסוגרים ועל קושי בהתלבשות, אבל הגיע לקופת החולים באוטובוס, זה לא עושה לו טוב ולא משרת אותו. הוא כמובן סיפר את האמת, אבל הוא לא דיבר בשפה שהוא אמור לדבר מול הביטוח, צריך להתמקד בכל הפעולות שקשורות ביום יום בבית בלבד. כל מה שקשור לפעולות שהוא עושה מחוץ לבית לא רלוונטיות בכלל ולא צריך לדבר על זה בכלל."
לסיכום, עו"ד אבניאל ממליץ לא לוותר ולהיות חזקים: "כדאי מאוד לקחת איש מקצוע שילווה, יעזור, ידריך ויהיה אתכם לאורך כל הדרך. מניסיוני, אם עושים את זה נכון, ניתן לקבל בסופו של דבר בין 5,000 ל-6,000 שקלים לחודש-זה המון כסף. אל תוותרו, לכו עם זה עד הסוף ואם צריך, להגיע עם זה גם לבית משפט."
(צילום: שאטרסטוק)
