Zap Mishpati Logo. Darck blue square with 2 fingers as if walking

תביעת ביטוח סיעודי: כל מה שחשוב לדעת

בין אם אתם צעירים או מבוגרים, תכליתו של הביטוח סיעודי היא להגן עליכם ממצב שבו תהפכו סיעודיים ולא תוכלו לבצע פעולות בסיסיות בשל כך. באיזה מצב ניתן לתבוע ביטוח סיעודי ומה תצטרכו להוכיח כדי לקבל קיצבה חודשית קבועה? עו"ד אבי משען מסביר

מאת: עו"ד אבי משען | עו"ד אבי משען
05.09.23
תאריך עדכון: 12.12.23
4 דק'
תביעת ביטוח סיעודי: כל מה שחשוב לדעת

תביעת ביטוח סיעודי היא תביעה שאותה מגישים בעלי ביטוח סיעודי, כאשר חלילה הגיעו למצב בריאותי ירוד בו הם זקוקים לעזרה בחלק מפעולות היומיום. את התביעה מגישים על מנת לקבל תגמולי ביטוח, כגון: קיצבה חודשית זמנית או קבועה, פיצויים או שיפוי.

הביטוח הסיעודי נועד לסייע למבוטחים בתקופות של תשישות פיזית או נפשית, לפי ההגדרות הבאות: מצב נפשי ירד מפאת "תשישות נפש", או מצב בריאותי ירוד הנגרם בשל מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, באופן בו המובטח לא מסוגל לבצע פעולות פשוטות, כגון: לקום, לשכב, להתלבש, לאכול, לשתות, לשלוט על סוגריו ולהתנייד.

מדוע חשוב להגיש את התביעה באמצעות עורך דין?

חשוב להגיש את תביעת הביטוח הסיעודי באמצעות עורך דין ממגוון סיבות כגון:

הבנת החוק והניסיון - כעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, אני מכיר לעומק את התקנות, והרגולציות הרלוונטיות המתייחסות לטיפול רפואי ולביטוח הסיעודי. לכן, מתוך הידע והניסיון הרב שצברתי אוכל לסייע לכם לנהל את התביעה בצורה מקצועית ומשתלמת כך שלא תצטרכו "לשבור את הראש" כלל וכלל מול חברת הביטוח. אני זה שאנהל את התביעה מול חברת הביטוח ולכם יהיה את השקט הנפשי.

הכנת התביעה - כאיש מקצוע בתחום, אכין עבורכם תביעה מקצועית, המדייקת את כל הנקודות החשובות במקרה הספציפי שלכם, כך שלחברת הביטוח לא יהיה מנוס מלבד להכיר במקרה הסיעודי ולשלם את המגיע לכם על פי תנאי הפוליסה.

הכנת הראיות - כדי להוכיח שאתם, או האדם הקרוב אליכם, שהגיע למצב בו הוא זקוק לעזרה בפעולות היומיום,  אכן במצב סיעודי, אעבור יחד איתכם על המסמכים הרפואיים ונצרף אותם לתביעה מול חברת הביטוח על מנת שנצליח גם להוכיח את טענותינו.

מה הם סוגי התגמולים בביטוח סיעודי?

פיצוי -  זהו סכום כסף הניתן ישירות למבוטח.

שיפוי -  סכום כסף המושב למבוטח כנגד תשלום שהוא ביצע לנותן שירות ולעתים משולם ישירות לנותן השירות.

גמלת סיעוד – כחלק מהביטוח, מבוטח שהוגדר כסיעודי זכאי לקצבת סיעוד, לזמן משתנה בהתאם לפוליסה שבחר בהצטרפותו לביטוח. ישנן קצבאות ביטוח סיעודי שניתנות לפרקי זמן של 36, 60 או 96 חודשים, בעוד שפוליסות אחרות ניתנות עד מותו של המבוטח.

מהי תקופת המתנה בביטוח סיעודי?

תקופת ההמתנה היא התקופה שבמהלכה המבוטח הוגדר כסיעודי, עד הרגע בו הוא מתחיל לקבל את הגמלה אליה הוא זכאי מטעם הביטוח הסיעודי. תקופת ההמתנה נעה בין שלושה חודשים לבין 60 חודשים – גם זה תלוי בסוג הפוליסה.

למה לתבוע עכשיו ולא להמתין?

אם אדם הגיע למצב בו הוא זקוק לעזרה בפעולות היומיום, לדעתי כדאי ועדיף לו להגיש את התביעה בהקדם האפשרי מכמה סיבות:

  • אדם לא יודע מה יילד יום והאם יספיק בכלל לתבוע את הביטוח הסיעודי לפני מותו, ברגע שאדם נפטר – בטל הביטוח הסיעודי.
  • משום שהביטוח הסיעודי כבר לא רווחי לחברות הביטוח. חברות הביטוח כבר פנו והתריעו כי בעוד עשר שנים כבר לא יוכלו לשלם את הביטוח הסיעודי.
  • התנאים הולכים ונעשים קשים יותר מדי תקופה. כך למשל לאחרונה הודיע המפקח על הביטוח על רפורמה חדשה בביטוח הסיעודי, לפיה יוקטן סכום הביטוח ב-10% (!) מערכו, כך שאדם שזקוק לעזרה בפעולות היומיום ועדיין לא תבע, לכשיתבע תורד קצבתו החודשית במאות שקלים מדי חודש.

כמו כן, המפקח על הביטוח כבר הודיע כי תוארך תקופת ההמתנה. תקופת המתנה כזכור, היא תקופה בה למרות שאושרה התביעה על ידי חברת הביטוח, היא עדיין לא תשלם כספים לתובע. אם היום תקופת ההמתנה עומדת על 60 יום, לאחר השינוי היא תעמוד על חצי שנה ואולי אף יותר, פגיעה משמעותית בתובע שיתבע לאחר שינוי זה. מועד כניסת הרפורמה עדיין לא נקבע אך אין ספק כי בקרוב יחולו שינויים לאחר שיאושרו על ידי הגורמים הרלוונטיים.

בשורה התחתונה: לפני שאתם מגישים תביעה מומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין המביא עימו ניסיון עשיר בתחום. כך תהיו בטוחים שהתביעה שלכם תאושר במהירות ובאופן מקסימלי וכך תמצו את זכותכם לתגמולים כפי שמגיע לכם!

(צילום: שאטרסטוק)

 

האם מאמר זה עזר לך?

רוצים להתייעץ עם עורך דין?

מאמרים נוספים