בית הדין האזורי לעבודה בת"א חייב את קופת חולים מאוחדת לפצות אשה שהתגלה אצלה חשש לסרטן השד, בשל תשלום בדיקת MRI עבורה שילמה וכן בשל עוגמת הנפש שנגרמה לה, כאשר הקופה סירבה לממן את הבדיקה ללא נימוק משכנע, והעדיפה להסתמך על כך שבדיקת הממוגרפיה שנעשתה לתובעת יצאה תקינה. זאת, על אף שהכירורג הפנה לבדיקה.
רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום רשלנות רפואית
הרקע לתביעה: במארס 2009 נערכו לתובעת בדיקות דם, במסגרתן התגלה בדמה של התובעת חלבון CA-15-3 ברמה גבוהה מהנורמה. שכיחות מוגברת של חלבון זה יש בה כדי להעיד, בין היתר, על גידולים ממאירים בשד.
רופא המשפחה של התובעת הפנה את התובעת לרופא כירורג אשר בדק אותה, והפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה שהייתה תקינה. בעקבות תוצאות בדיקת הממוגרפיה, החליט הרופא הכירורג להפנות את התובעת גם לבדיקת MRI אך הרופא המחוזי של קופ"ח מאוחדת סירב לאשר את מימונה של הבדיקה. הרופא המחוזי נימק את סירובו בכך שרמת החלבון הגבוהה אינה כלולה בהתוויות המצדיקות בדיקת MRI וכי בדיקת הממוגרפיה שנערכה לתובעת נמצאה תקינה.
התובעת החליטה לעבור את בדיקת ה- MRI ולשלם בעצמה את עלות הבדיקה ובעקבות זאת הגישה את התביעה.
לטענת התובעת, קופ"ח מאוחדת סירבה לממן לה את בדיקת ה-MRI באופן שרירותי וללא היגיון. לדבריה, הרופא המחוזי ש סירב לממן את בדיקת ה-MRI, כלל לא בדק אותה, בניגוד לרופאים אשר בדקו אותה והמליצו על הבדיקה.
קופ"ח מאוחדת לא פעלה בסבירות ובהגינות
השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ החליטה לקבל את התביעה, וקבעה כי בהחלטת קופת חולים מאוחדת נפלו פגמים של ממש.
נקבע, כי היה על הופה לאשר לתובעת את בדיקת ה-MRI שכן מחוזר מנכ"ל משרד הבריאות עולה, כי ישנם מקרים בהם לא יתגלה סרטן השד באמצעות הבדיקות הרגילות אלא אך ורק באמצעות MRI.
כן נקבע, כי תשובתו של הרופא המחוזי לוקה מאוד בחסר, שכן הוא כלל לא בדק את התובעת.
השופטת ציינה, כי על קופ"ח מאוחדת חל הדין הציבורי והמנהלי ועל כן עליה לפעול בסבירות, במידתיות, בהגינות, ללא שרירות וללא הפליה. "קיומה של התוויה ספציפית למקרה בו רק בדיקת ה- MRI מגלה את המחלה, המלצתו של רופא כירורג מומחה וקיומו של סימן מחשיד בבדיקות הדם כל אלו לא הספיקו לנתבעת אשר סירבה לאשר את מימון הבדיקה", כתבה השופטת. השופטת פסקה, כי בנסיבות העניין ולאור המלצת הכירורג שבדק את התובעת, ניתן היה לצפות כי הרופא המחוזי, ינמק מדוע החלטתו שונה.
טרם סיום פסק הדין, הוסיפה השופטת, כי: "מעבר לסוגיות המשפטיות ה"יבשות" איננו יכולים שלא לתמוה ולהביע תרעומת על האופן בו נהגה הנתבעת בתובעת ואנו תקווה כי מדובר במקרה חריג. התובעת עברה בדיקת-דם אשר עוררה חשד לקיומה של מחלה קשה וקטלנית. הבדיקות הרגילות לא העלו כל ממצא שהוא, אך רופא כירורג מטעם הנתבעת המליץ על קיומה של בדיקה נוספת. חרף זאת, החליטה הנתבעת, כמעט ללא נימוק, שלא לקיים בדיקה זו. מה ציפתה הנתבעת כי התובעת תעשה בסיטואציה שכזו? כל אדם אשר היה עומד בנעלי התובעת בנסיבות דומות, היה מבקש לעבור בדיקה זו - ויהי מה".
לאור האמור, קופת חולים מאוחדת חויבה להשיב לתובעת את עלות בדיקת ה-MRI בסך 4,290 ₪, לשלם לה פיצוי בשל עגמת נפש בסך 1,800 ₪ וכן הוצאות משפט של 5,000 ₪.
רוצים לקרוא את פסק הדין? תקדין - פסק דין
(חב"ר 9602-09 ט. ק. נ' קופת חולים מאוחדת)
למידע נוסף על רפואה ומשפט, לחצו כאן
קופ"ח מאוחדת סירבה לממן בדיקת MRI ותפצה
בית הדין קבע, כי קופ"ח מאוחדת פעלה בשרירות לב ובחוסר הגינות כאשר סירבה לממן בדיקת MRI לאשה שהתגלה אצלה חשש לסרטן השד.
08.05.11
תאריך עדכון: 22.10.15
3 דק'
רוצים להתייעץ עם עורך דין?
עורכי דין בתחום
עו"ד ומגשרת אסתר מצגר
ז'בוטינסקי 33, רמת גןתביעות חברות ביטוח, נזיקין ותאונות, רשלנות רפואית, ביטוח לאומיעו"ד גיל קלופשטוק
דוד רמז 13, נתניהתביעות חברות ביטוח, נזיקין ותאונותברק ארד עו"ד
חיים משה שפירא 22, אשדודנזיקין ותאונות, רשלנות רפואית, מקרקעין ונדל"ן, ביטוח לאומי
מאמרים נוספים
נפגעתם בתאונת עבודה? המדריך הזה הוא בשבילכם!
אם אתם נפגעי תאונת עבודה, לרבות תאונת דרכים בדרך לעבודה או ממנה, המדריך הזה הוא עבורכם. קראו: מהי תאונת עבודה, מה מגיע לנפגע תאונת עבודה, כיצד יש לפעול לאחר הפגיעה ומה נדרש ממך לעשות - שלב אחר שלבעו"ד אליעזר פני-גיל28-03-2410 דק'אין להטיל אחריות על מארגני המרתון/דעה
נראה, כי התוצאות מצויות במסגרת האחריות האישית של המשתתפים, ובהתאם יש לפטור את העירייה מאחריותעו"ד יואב בלומוביץ28-03-244 דק'הגשת בקשה לקצבת נכות כללית – מהי הדרך הנכונה?
באילו דרכים ניתן להגיש בקשה לקצבת נכות כללית ומה הם היתרונות והחסרונות בכל דרך ודרך? עו"ד יותם טל, המייצג את לקוחותיו בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח הלאומי ומלווה אותם בתהליך הגשת בקשה לקצבת נכות, מסביר ומפרטעו"ד יותם טל12-12-237 דק'