א.כ.ע לשמירת הריון, אי עמידה בתנאי אכשרה - פורום אובדן כושר עבודה

שאלה חדשה
  • משה

    נשלח ע"ימשה 18:49, 14 ביולי 2014

    שלום, אשתי החלה לעבוד ב 04/2011, אך ההפקדות לביטוח המנהלים שכולל גם ביטוח א.כ.ע בוצעו בפועל רק ב 09/2011 - רטרואקטיבית על כל החודשים. ב- 03/2012 יצאה לשמירת הריון (הנכללת בביטוח) עד 09/2012. כאשר הגשנו את התביעה לחברת הביטוח, נפסלה התביעה בגין כך שלא עברה תקופת אכשרה של 9 חודשים בין 09/2011 (מועד ההפקדה הראשונה בפועל) לבין מועד היציאה לשמירת הריון. 1. הפרמיה עבור הביטוח א.כ.ע הופרשו מתוך הפרשת המעסיק לביטוח מנהלים (לא היתה הפרשה נפרדת של המעסיק לא.כ.ע). האם יש דרך להוכיח ששולמו הפרמיות אך הביטוח מנסה להתחמק בטענה "טכנית" של תאריך רישומי במקום תאריך הערך של ההפקדות? האם זו טענה לגיטימית? 2. לחלופין, האם לגיטימי לטעון שהביטוח צריך לשלם לפחות על תקופה חלקית המתחילה בסיום תקופת האכשרה (לטענתם 05/2012) ועד לתום תקופת שמירת ההריון (09/2012)? או שמא הדבר פוסל את כל התביעה? תודה, משה

    השב
  • 16:37, 15 ביולי 2014

    משה שלום.,

    ראשית ומתוך ניסיון רב, לרוב לא מומלץ לקבל את דברי חברות הביטוח כאורים ותומים. .
    ככלל, אכשרה סופרים מיום הקמת הפוליסה (אלא אם יש סייג מפורש בגוף ההצעה שקובע שהפוליסה תהא בתוקף רק לאחר התשלום הראשון) ולא בהכרח מיום התשלום הראשון.
    כתבת שההפקדה הראשונה בוצעה בספטמבר אך לא ברור מתוך זה, האם הפוליסה הופקה בספטמבר או עוד קודם.

    אני מניח שהפוליסה הופקה בתקופת ההפקדה שכן מדובר ב 6 חודשים מאז החלה לעבוד שזה באמת התקופה, אלא אם עבדה קודם לכן במקום עבודה אחר שהיו לה בו הפרשות לפנסיה. במידה וכן, היה על המעביד להקים פוליסה בתום 3 חודשים ולא 6 וזה אולי כן היה מכניס אותה לעמידה בתקופת האכשרה. במצב זה התביעה צריכה להיות נגד המעביד, בעבור זה שבמחדלו מנע מאשתך תגמולים שהייתה זכאית להם אילו היה פועל כחוק.

    כמובן הכל ספקולטיבי ויש לבדוק את העובדות לגופן

    בהצלחה

    תגובה

פורום זה עוסק באותם המצבים שעשויים לתפוס כל אחד מאתנו, בכל שלב מחייו. תקופת "אובדן כושר עבודה" (זמנית או קבועה) עקב מחלה או תאונה עשויה להיות הרת גורל עבור רבים מאתנו מאחר ומדובר בשיתוק מקור ההכנסה העיקרי של מרבית הנפגעים/החולים. מכאן שחשובה התנהלות אסטרטגית תוך ראיית הנולד מראש בין הגופים השונים (חברות הביטוח, קרנות הפנסיה, ביטוח לאומי, תביעת נזיקין) כדי למקסם את הזכויות המגיעות לנפגע ולמזער את הנזק הנובע משיתוק או הפחתה במקור ההכנסה.