השתלת כליה בארץ - שיפוי על סעיף ניתוח - פורום השתלות וטיפולים רפואיים בחו"ל

שאלה חדשה
  • יוסי

    נשלח ע"ייוסי 03:24, 11 באוגוסט 2013

    שלום אני חולה באי ספיקת כליותו אני מקבל כליה מתורם מהמשפחה קופת חולים מכבי + מגן זהב מבוטח בביטוח. בריאות טופ מנורה נספח 932 אני פניתי לסוכן שלי והם פנו למתאמת במנורה והם ענו תשובה שהבקשה מאושרת ואקבל אחרי השתלה את גימלת ההחלמה למשך שנתיים שאלתי למה אני לא גם מקבל 50% מערך טופס 17. וענו שזה פרק אחר ולא נמצא בפרק השתלות רציתי. לציין שעברתי כמה פעמים על הנספח ויש סעיף אחד שכתוב שאם מקבלים שיפוי מסעיף ד השתלות אי אפשר לקבל שיפוי על סעיף ניתוח יש לציין גם גימלת החלמה וגם פיצוי 50% מטופס 17 מוגדרים בנספח כ"פיצוי" ולא שיפוי האם אני צודק בכך ??? האם לחברת הביטוח עדיף שההשתלה תהיה בחו"ל ואז ישלמו פי כמה ? תודה יוסי

    השב
  • מנהל הפורום:עו"ד ערן יעקובוביץ'

    עו"ד ערן יעקובוביץ,מנהל הפורום

    09:11, 11 באוגוסט 2013

    יוסי שלום
    על מנת להשיב במדויק לשאלת בנוגע לזכאות הנוספת מהפוליסה של מנורה (50% מערך טופס 17 בנוסף לגמלת ההחלמה) - יש להתייעץ ספציפי עם עו"ד הבקיא בתחום וזאת לאחר שהוא יוכל לעיין בפוליסה על כל חלקיה.
    האבחנה שאתה עורך בין סעיפי פיצוי ושיפוי היא יפה ויכול להיות שאפילו נכונה, ואולם פרשנות המסמך צריכה להיעשות לאור תכליתו ובהתחשב במסמך המלא ובהתאם אני לא בטוח שניתן להחיל גם את פרק הניתוחים על ניתוח השתלת כליה, אבל כמו שציינתי רק אחרי עיון בכל הפוליסה ובדיקת העניין ניתן יהיה לתת תשובה פרשנית מוסמכת.
    כנראה שלחברת הביטוח עדיף שהניתוח יהיה בארץ על חשבון הקופה והיא לא תישא בעלויות שבחו"ל, וגם לא תשלם את הפיצוי הנקוב בפרק הניתוחים....

    תגובה
  • 11:35, 13 ביולי 2015

    בהמשך לשאלה שלי משנת 2013.עברתי השתלה בחודש 9/13
    פניתי לחברת מנורה ולא רצו לפצות ב50 % מעלות טופס 17
    פניתי בתביעה בבית המשפט וזכיתי במשפט וקיבלתי את כל הסכום
    תודה
    יוסי

    תגובה

מטרת הפורום היא לתת מענה לתושבי המדינה אשר זקוקים לטיפול רפואי ומתלבטים באשר לאפשרות לבצעו בחו"ל במימון קופת החולים או הביטוח הפרטי שהם מחזיקים בו.
לכל תושב במדינה הזכות לקבל טיפול רפואי בחו"ל במימון קופת החולים שבה הוא חבר וזאת מכוח הזכאות המוענקת לכל תושבי המדינה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובלבד שמדובר בטיפול שנדרש להצלת חיים והוא אינו ניתן לביצוע בישראל. כמו כן קיימת זכאות רחבה יותר בביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים (שב"נ), וזכאות רחבה עוד יותר בביטוח הבריאות הפרטיים שמוכרות חברות הביטוח הפרטיות.
תנאי הזכאות משתנים בהתאם למקורות הזכות הרלבנטיים (כאמור לעיל) ובהתאם ננסה בפורום לעשות סדר במכלול מקורות הזכות האפשריים.
הפורום רלוונטי לכל מי שמבקש לקבל טיפול רפואי בחו"ל (השתלות, ניתוחים או פרוצדורות רפואיות אחרות) והוא חבר בקופת חולים או באחת מתוכניות הביטוחים המשלימים של קופות החולים או בביטוח רפואי פרטי.