לא מדובר בסוד: חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר למבוטחים קבלת קצבת סיעוד, על אף שביולי 2016 השיקה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, את הרפורמה בביטוח הסיעודי, שמטרתה להקל על המבוטחים ולמנוע מחברות הביטוח "למשוך את הזמן" ולהתנהל בחוסר שקיפות. בפועל, חברות הביטוח מנצלות לא פעם את חוסר הידע של המבוטחים ורבים מהמבוטחים עדיין מוצאים את עצמם מול שוקת שבורה.
מה חשוב לדעת?
תחום הביטוח בכלל והביטוח הסיעודי בפרט הוא תחום מורכב. יש מספר דברים שחשוב לדעת:
הרפורמה שינתה את המצב הקולקטיבי הזה וקבעה כי הפוליסה הסיעודית של קופות החולים תקפה עד חמש שנים; ולאחריה, יכולים המבוטחים להחליט האם להפסיק את פוליסת הסיעוד, האם להמשיך להיות מבוטחים דרך הקופה, או לבטח את עצמם לחמש שנים נוספות דרך חברת ביטוח פרטית
רצף ביטוחי
עד כניסת רפורמת הסיעוד החדשה לתוקף, מבוטחי קופות החולים היו מכוסים גם בכיסוי סיעודי. הרפורמה שינתה את המצב הקולקטיבי הזה וקבעה כי הפוליסה הסיעודית של קופות החולים תקפה עד חמש שנים; ולאחריה, יכולים המבוטחים להחליט האם להפסיק את פוליסת הסיעוד, האם להמשיך להיות מבוטחים דרך הקופה, או לבטח את עצמם לחמש שנים נוספות דרך חברת ביטוח פרטית.
בעניין זה, חשוב לדעת כי מבוטחים שמעוניינים להמשיך את פוליסת הביטוח בקופ"ח, צריכים לדווח על כך באופן יזום לקופה, כדי לשמר את הרצף הביטוחי. אי דיווח ו/או מעבר מיידי לחברת ביטוח פרטית, צפוי לבטל את הרצף הביטוחי וייאלץ את המבוטחים למלא הצהרת בריאות חדשה, מה שעלול לבטל את הזכויות שניתנו להם במשך הזמן ו/או לייקר את הפוליסה (בעקבות שינויים בגיל/במצב הבריאותי).
על אף שניתן להגיש תביעת סיעוד, עד שלוש שנים מקרות האירוע, חברות הביטוח נוטות לאשר את קבלת קצבת הסיעוד רק מרגע הגשת התביעה ולא באופן רטרואקטיבי
תביעות רטרואקטיביות
על אף שניתן להגיש תביעת סיעוד, עד שלוש שנים מקרות האירוע, חברות הביטוח נוטות לאשר את קבלת קצבת הסיעוד רק מרגע הגשת התביעה ולא באופן רטרואקטיבי.
לכן, בעת הגשת התביעה לחברת הביטוח, חשוב מאוד לטעון להכרה רטרואקטיבית. מכיוון שלמבוטח אין זכות אוטומטית לבדיקת מומחה מטעם חברת הביטוח, חשוב לעמוד גם על בדיקה וקבלת חוות דעת ממומחה מטעם המבוטח.
יש להקפיד כי חוות הדעת תינתן על ידי מומחה רלוונטי למצב סיעודי (גריאטרי או פסיכיאטרי). יש חשיבות רבה לסוג המומחה שנותן את חוות הדעת, מאחר שבניגוד למצב סיעודי "פיזי", שבו יש להוכיח כי המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (חוסר שליטה על סוגרים נחשב 2 נקודות לעניין זה) - תשוש נפש אינו צריך לעמוד במבחן זה. עבורו, די באסמכתא רפואית שתעיד על כך שבשל מצבו הנפשי הוא אינו מסוגל לבצע פעולות אלה בעצמו ולכן הוא זקוק לעזרה.
רבים אינם מודעים לכך כי במקרים שבהם רופא תעסוקתי אישר אובדן כושר עבודה מעל 91 ימים, ישנו מצב שבו התשלום הרטרואקטיבי מתקצר לחודש (במקום המתנה של חודשיים) ו/או בהתאם לפוליסה שנרכשה
תביעה רטרואקטיבית על אובדן כושר עבודה
פוליסות הביטוח, שבהן יש כיסוי אובדן כושר עבודה, מעניקות תשלום לאחר חודשיים. עם זאת, רבים אינם מודעים לכך כי במקרים שבהם רופא תעסוקתי אישר אובדן כושר עבודה מעל 91 ימים, מתקיימת "פרנצ'יזה" - מצב שבו התשלום הרטרואקטיבי מתקצר לחודש (במקום המתנה של חודשיים) ו/או בהתאם לפוליסה שנרכשה.
אם המצב הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים, שקרתה שישה חודשים לפני מועד ההצטרפות לפוליסת הביטוח - ייחשב הדבר כחריג לפוליסה, שמפחית את החבות או את היקף הכיסוי ולעיתים אף אינו מכסה את המבוטח
חריג תאונת דרכים
בפוליסות הביטוח הסיעודי, קיים חריג של תאונת דרכים הנוגד את תקינות המצב הרפואי הקודם. כלומר: אם המצב הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים, שקרתה שישה חודשים לפני מועד ההצטרפות לפוליסת הביטוח - ייחשב הדבר כחריג לפוליסה, שמפחית את החבות או את היקף הכיסוי ולעיתים אף אינו מכסה את המבוטח.
בעניין זה, חשוב לדעת כי יש סייג הקובע שהחריג תקף לשנה אחת. כעבור שנה, יכול המבוטח להגיש לחברת הביטוח חוות דעת שאינה בשל החמרה במצב ואינה יוצרת קשר סיבתי בין המצב הסיעודי לתאונת הדרכים, אלא מעידה על מצב רפואי נוסף, שאינו כתוצאה מהפגיעה בתאונת הדרכים. זהו המצב היחיד שבו יכול המבוטח לצאת כשידו על העליונה!
גובה הקצבה הסיעודית המגיעה למבוטחים נקבע לפי הגיל שבו הצטרפו לפוליסה: הקצבה למבוטח שהצטרף לפני גיל 50 ברוב פוליסות הסיעוד בחברות הביטוח השונות יכולה שתעמוד על תשלום של 5,500 שקלים לחודש; ואילו למבוטח שהצטרף לאחר גיל 50 הקצבה היא 4,500 שקלים
גובה התגמולים
רבים מהמבוטחים אינם מודעים לכך שגובה הקצבה הסיעודית המגיעה להם נקבע לפי הגיל שבו הצטרפו לפוליסה: הקצבה למבוטח שהצטרף לפני גיל 50 ברוב פוליסות הסיעוד בחברות הביטוח השונות יכולה שתעמוד על תשלום של 5,500 שקלים לחודש; ואילו למבוטח שהצטרף לאחר גיל 50 הקצבה היא 4,500 שקלים.
גם כאן, חברות הביטוח פועלות לרוב ב"שיטת מצליח" ומשלמות ע"פ הקצבה הנמוכה יותר. לכן, חשוב לבדוק שהקצבה המשולמת היא אכן הקצבה הנכונה לפי מועד הצטרפות ותנאי הפוליסה.
לסיכום: כדי להימנע מעוגמת נפש ומתהליכים משפטיים ארוכים ומתישים, כדאי להכיר את הזכויות השונות ולהיוועץ בעו"ד המתמחה בתחום, עוד לפני הגשת התביעה הראשונה לחברת הביטוח. גם במקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה, כדאי מאוד להיוועץ בעו"ד, לגבי אפשרות הפנייה לערכאות משפטיות.
עורך הדין יבחן את הנתונים, הגדרות והחרגות הפוליסה ומכלול הכיסויים הביטוחיים המגיעים לתובע, וינסח את כתב התביעה באופן שיכיל את כל הדרישות ולא יאפשר לחברת הביטוח "להתחמק" מהתשלום.
* עו"ד ליאת חמו עוסקת בדיני ביטוח ונזיקין, עובדת חברת ביטוח לשעבר.
