ביטוח לאומי

את הטופס הזה מפנה פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי למעסיק, בעקבות תביעת עובד לתשלום תגמולי מילואים. כאשר העובד מגיש את התביעה להחזר תגמולי מילואים (במקרים בהם אינו עומד בתנאים לקבל את ההחזר ישירות מהמעסיק באמצעות הגשת תביעה על-ידי המעסיק), רשאי פקיד התביעות לפנות למעסיק לבקש פרטים מלאים אודות העבודה והשכר של העובד שהגיש את התביעה, וכן פרטים על תקופת המילואים ותשלום תגמול עבור תקופה זאת על-ידי המעסיק, וזאת במטרה למנוע כפל פיצוי לעובד. בגוף הטופס יש למלא פרטים על השכר וכן על תקופת שירות המילואים. טופס זה מהווה טופס משלים במידה וחסרים נתונים או פרטים בעת הגשת התביעה לתגמולי מילואים.

ילד נכה של מבוטח השוהה בביתו ולא במוסד רפואי, מזכה את המבוטח בקצבת ילד נכה. טופס זה מיועד עבור מקבלי קצבת ילד נכה, הסבורים, כי עקב שינוי במצבו הרפואי או התפקודי של הילד, יש לשקול מחדש את גובה הקצבה אותם הם מקבלים, ומבקשים להבדק פעם נוספת בפני ועדה רפואית לילד נכה, מטעם המוסד לביטוח לאומי. בטופס יש למלא את פרטי מבקשי הקצבה ופרטי הילד ומצבו הרפואי העדכני, בצירוף תיעוד רפואי שייך לעניין, ולחתום בנוסף על ויתור על סודיות רפואית. את הטופס ניתן למלא באופן מקוון באתר הביטוח לאומי ולצרף את המסמכים הרפואיים, או לשלוח באמצעות דואר, פקס, מסירה בסניף או אתר האינטרנט של הביטוח הלאומי.

תושב ישראל מגיל 3 ומעלה הסובל מהגבלת ניידות, זכאי לקבל הטבות בניידות – סיוע ברכישת רכב או קצבה חודשית להחזר הוצאות ניידות. טופס זה מופנה ללשכת הבריאות המחוזית, אשר בודקת את המבקש וקובעת את אחוזי המוגבלות בניידות, בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי. את ממצאי הועדה הרפואית המחוזית יש להגיש למוסד לביטוח לאומי, במסגרת התביעה לקבלת הטבות לפי הסכם ניידות. בטופס יש למלא את פרטיו האישיים של הנבדק. את חלקו השני ממלא הרופא המטפל המציין את הליקויים מהם סובל הנבדק מתוך רשימת הליקויים הקבועה, ולסיום נציג הועדה הרפואית המחוזית מאשר את פרטי הנבדק והתייצבותו בפני הועדה. לטופס יש לצרף אישור על שימוש בכסא גלגלים ורשיון נהיגה, אם יש.

כאשר חייב לא משלם את דמי המזונות, שנקבעו במסגרת הסכם או פסק-דין, זכאים האשה והילדים לקבל סכומים אלו מהמוסד לביטוח לאומי, אשר גובה אותם מהחייב. על מבקש הבקשה (לרוב האשה) לצרף לבקשה את פסק-הדין האחרון, ולפרט את התקופה בה קיבלה את דמי המזונות, אילו סכומים התקבלו ומתי. כמו כן, יש לדווח על הליכים מקבילים המתנהלים בהוצאה לפועל. על מקבל המזונות לעדכן את ביטוח לאומי על כל קבלת כספים שתתקבל מהחייב. דמי המזונות ישולמו לאשה החל מיום פסק-הדין או הפסקת התשלום על-ידי החייב, אך לא יותר משנה לפני יום הגשת התביעה. יש לפנות לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לבית המגורים, בצירוף כל האסמכתאות.

טופס זה מוגש כאשר אשה שהגישה תביעה לתשלום דמי מזונות, מעוניינת לבקש את הפסקת התשלום, או כאשר אשה שביקשה את הפסקת תשלום דמי המזונות, מעוניינת לחדש את קבלת התשלום מביטוח לאומי. בטופס יש לפרט את הסיבות לבקשה להפסקת דמי המזונות - אם בעקבות גבייתם בדרך אחרת מהחייב או עקב הסכמת הצדדים על שלום בית, או את הסיבות לבקשה לחדשם – ולפרט את התקופה בה התקבלו דמי המזונות מהחייב, אם בכלל, ואת מקור קבלת הכספים - אם מהחייב או בדרך גבייה אחרת. כמו כן, יש לדווח אם חל כל שינוי בפרטי הצדדים או בפסק הדין. את הטופס יש להגיש ישירות בסניף הקרוב למקום המגורים, לתיק המזונות שנפתח.

טופס זה מופנה ללשכת ההוצאה לפועל, עם פתיחת תיק מזונות במוסד לביטוח לאומי. כאשר הביטוח הלאומי משלם את מלוא סכום דמי המזונות לילדים וגובה את התשלום מהחייב, ניתן לבקש להפסיק את הליכי ההוצאה לפועל בתיק שפתחה הזוכה, ולמנוע גביה כפולה מהחייב. טופס זה יש לצרף בנוסף לבקשה לתשלום דמי מזונות. על לשכת ההוצאה לפועל לאשר, כי בהתאם לבקשה, הופסקו הליכי הגביה בתיק הפתוח כנגד החייב, החל מהתקופה המבוקשת. לאחר הפסקת ההליכים מצד הזוכה, פותח המוסד לביטוח לאומי בהליכי גביה כנגד החייב, באמצעות מערכת ההוצאה לפועל, להשבת הכספים ששולמו לאשה ולילדים.

עובד שארעה לו תאונת עבודה, במהלך העבודה או בדרך לעבודה או ממנה, זכאי לקבלת פיצוי על אובדן ההכנסות בתקופת אי הכושר לעבוד, מהמוסד לביטוח לאומי, החל מהיום הראשון שלאחר הפגיעה, ועד 13 שבועות (91 יום) לאחר מכן. העובד זכאי לקבל דמי פגיעה בשווי 75% מהכנסותיו שלפני התאונה. לאחר תקופה זו, באם נותרה לעובד נכות עקב התאונה, ובתנאי שאושרה תביעתו לדמי פגיעה, יהיה זכאי לקצבת נכות. הבסיס לתביעות אלו, מתחיל במילוי טופס למתן הטיפול הרפואי הראשוני. את התביעה יש להגיש באמצעות הטופס, במילוי פרטי העובד, פרטי מקום העבודה ופרטים אודות נסיבות התאונה. לטופס יש לצרף אישור חתום על ידי המעביד, והתיעוד הרפואי המתאים, כולל תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה, המתקבלת בעת קבלת הטיפול הרפואי הראשוני, בבית-החולים או בקופת החולים בה חבר העובד.

טופס זה הינו טופס צה"לי המיועד למשרתי מילואים, אשר נקראו לשירות מילואים פעיל, המבקשים לבטל, לקצר, לדחות או להקדים את שירות המילואים אליו נקראו, מסיבות אישיות המצדיקות זאת (לימודים או עבודה שלא ניתן להחסיר) או מסיבות משפחתיות (מחלות בני משפחה, לידה וכיוב'). בטופס יש לפרט את הסיבות להגשת הבקשה ולצרף אסמכתאות במידת הנדרש (אישורי לימודים או עבודה, אישורים רפואיים וכו'). החלטת אכ"א יכולה להיות ביטול השירות, קיצורו, דחייתו למועד אחר, פיצול השירות או דחיית הבקשה. את הטופס ניתן להגיש באופן מקוון באמצעות רישום וכניסה לאיזור האישי של אתר מילואים, והתשובה לבקשה תתקבל גם היא באיזור האישי באתר.

טופס זה מיועד עבור משרת מילואים או בן/בת הזוג של המשרת, לקבלת מקדמה על חשבון התשלום המגיע לו, במהלך שירות המילואים, טרם סיים את שירותו ולפני שקיבל את השכר מהמעסיק. כל משרת מילואים זכאי לקבל את השכר עבור ימי העבודה שהחסיר, בין אם כשכיר מהמעסיק ובין אם כעצמאי. במידה שהמעסיק שילם למשרת המילואים את ימי העבודה שהחזיר, זכאי המעסיק לקבל בחזרה את הסכומים. התשלום מתקבל מהמעסיק לרוב לאחר סיום תקופת השירות. טופס זה עבור משרתי המילואים שגויסו לתקופה ארוכה, לקבלת מקדמה על חשבון התגמולים שיתקבלו רק בתום התקופה. את התביעה ניתן להגיש באמצעות מסירה בסניף, משלוח בפקס ואף מילוי מקוון באתר המוסד לביטוח לאומי.

באמצעות טופס זה נפתחת תביעת זוכה לתשלום דמי מזונות לילדים מאביהם - בהתאם לפסק-דין, ועד גיל 18. בטופס זה יש לפרט את פרטי הזוכה, הילדים, הכנסות הזוכה ומצבה הכלכלי והמשפחתי, וכן לתת את מלוא המידע אודות החייב בכלל ומצבו הכלכלי בפרט, כספים ונכסים שברשותו, מקורות הכנסה, מקום מגורים וכל נתון שיקל על המוסד לביטוח לאומי לגבות את דמי המזונות מהחייב. את הבקשה ניתן להגיש במסירה בסניף, בדואר, בפקס או באופן מקוון, אך יש להציג פסק-דין מקורי או נאמן למקור. טופס זה כולל אישורי המעסיק על מקום העבודה והשכר, בקשה לביצוע פסק-הדין ואת אישור לשכת ההוצאה לפועל על הפסקת הליכים כנגד החייב מטעם הזוכה.

מעסיק השולח עובד שלו לעבוד בחו"ל, מחוייב לדווח על כך לביטוח הלאומי, בצירוף פירוט על חתימת חוזה ההעסקה (בהנחה שנחתם בארץ), אופי ההעסקה, תקופת השהייה ובני משפחה נוספים של העובד שהצטרפו אליו. במקרה כזה, על המעסיק להמשיך לנכות משכרו של העובד ולשלם עבור העובד את תשלומי הביטוח לאומי, על-מנת לשמר את רצף הזכויות המגיעות לעובד, כמו למשל דמי פגיעה, קצבת ילדים ואף דמי לידה, הן במהלך שהייתו בחו"ל והן לאחר חזרתו לארץ. במהלך שנות העבודה הראשונות, העובד נחשב כעובד שכיר לכל דבר ועניין, ולאחר 5 שנות העסקה בחו"ל, יש לבקש את אישור המוסד לביטוח לאומי כדי לשמר את הרצף.

"הצהרת הזוכה" - זהו טופס מפורט, במסגרתו מוסרת האשה/הזוכה את מלוא המידע אודותיה - מצבה המשפחתי, מקורות הכנסה, נכסים ורכוש, חשבונות בנק, פרטי הילדים ואביהם, וכן כל מידע אודות החייב - פירוט דמי המזונות ששולמו על-ידו, נקיטת הליכי הוצאה-לפועל נגדו, וכן פירוט מלא של הכנסותיו, נכסיו, רכושו, מקום עבודתו, מקום מגוריו ועוד. לחייב ניתנת אפשרות לשלם ישירות למוסד לביטוח לאומי, באמצעות הוראת קבע, ובמידה שאינו משלם, לאחר 60 יום ממסירת האזהרה אליו, מתחיל הביטוח הלאומי בהליכי גביה נגד החייב, בהתבסס על המידע שנמסר אודותיו מהזוכה, ובאמצעות מערכת הוצאה לפועל. טופס זה נכלל בבקשה לתשלום דמי מזונות.

מנקה או עובד משק בית, אינם נחשבים כנותני שירות עצמאיים ואינם נחשבים כעובדים של מקבל השירות. לכן נמצאה דרך ביניים לדווח עליהם לביטוח לאומי ולשלם עבורם את דמי הביטוח הלאומי, יחסית להיקף עבודתם, וכך לשמר את זכאותם לקבלת קצבאות וזכויות מטעם המוסד לביטוח לאומי. יש למלא את הטופס ובו פרטי המעסיק, פרטי העובד ופרטים על היקף המשרה ותדירותה, ובהתאם, לשלם באמצעות שוברים או דרך אתר האינטרנט של המוסד את דמי הביטוח הלאומי. חשוב להדגיש, כי היעדר דיווח ואי תשלום דמי הביטוח הלאומי עבוד עובד משק הבית, עלולים לחייב אתכם באופן אישי, במקרה של נזק או פגיעה גופנית לעובד שתגרם בזמן עבודתו בביתכם.

טופס זה מיועד למילוי על-ידי עובד, שמועסק במספר מקומות עבודה. כאשר העובד מועסק, בנוסף להעסקתו אצל המעסיק הנוכחי, אצל מעסיק נוסף או עובד כעצמאי, במקרה כזה יש לתאם את דמי הביטוח הלאומי בין מקומות העבודה השונים, כך שמהמעסיק העיקרי יגבו מרבית דמי הביטוח וממקום העבודה הנוסף - מעסיק נוסף או עצמאי, תגבה היתרה. את הטופס יש למלא ולמסור למעסיק המשני, ובהתאמה עליו לדווח על העובד ולשלם את דמי הביטוח בהתאם לחישוב שיבוצע, בהתחשב במשרתו הנוספת של העובד ובגובה הכנסותיו מכל מקום עבודה. את הטופס יש למלא עם התחלת העבודה אצל המעסיק הנוסף, וכן בכל תחילת שנת מס.

טופס זה יש לצרף לכל תביעה או בקשה לגמלת ילד נכה. על הטופס חותם ההורה או האפוטרופוס של הילד הנכה, ומאשר למוסד לביטוח לאומי לקבל כל מידע על מצבו הרפואי של הילד, הטיפולים שעובר, מידע על שהות במסגרת מוסד, וכל נתון אחר הדרוש לביטוח לאומי כדי לקבוע את הזכאות לקצבה ושיעורה.

אשה נשואה, עקרת בית, אשר אינה עובדת מחוץ לביתה ועוסקת רק במשק ביתה, זכאית לפטור מתשלום דמי ביטוח לאומי ומס בריאות, ולשימור מלא של זכויותיה מהמוסד לביטוח לאומי, וזאת בתנאי שבעלה מוגדר "תושב ישראל" המבוטח ומשלם את דמי הביטוח הלאומי. כל שעליה לעשות, הוא למלא טופס זה, ולהצהיר כי אינה עובדת וכי היא עושה למשק ביתה בלבד ובעלה עונה על ההגדרות. במקרה זה, האשה תהא זכאית לכל הקצבאות והגמלאות מהמוסד לביטוח לאומי, למעט אלו אשר נועדו לפצות על אובדן הכנסות מעבודה. בתביעת קצבת נכות יבחן כושר התפקוד של האשה בביתה, ולפי קביעת המכון להערכה תפקודית, יקבע גובה הפיצוי.

על פי החוק, חלה על המעסיק חובת דיווח ותשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות עבור עובדיו. במרבית המקרים, הדיווח והתשלום מתבצעים באמצעות משרד רו"ח המייצג את המעביד בדיווח ישיר ומקוון למוסד לביטוח לאומי (באמצעות טופס 126). טופס הפירוט השנתי נועד לבדיקת הניכויים שנוכו משכרו של העובד לדמי ביטוח במהלך השנה, ולהחזרת ניכויים שנוכו ביתר על ידי הביטוח הלאומי. העובד רשאי לבקש מהמעסיק טופס זה כדי לוודא כי נוכו הסכומים הנדרשים, והמוסד לביטוח לאומי רשאי לבחון את ההתאמה בין הדיווח בטופס זה לבין מה שדווח על ידי המעסיק בטופס 126. בטופס יש למלא את פרטי העובד ופרטי המעסיק, וכן פירוט השכר ששולם לעובד מידי חודש והניכויים ששולמו לביטוח לאומי עבור העובד. בתחתית הטופס יש להחתים את המעסיק.

משרת במילואים זכאי לקבל החזר על ימי העבודה שהחסיר לצורך שירות המילואים, בגובה מלוא שכרו, לפי חישוב שלושת החודשים שקדמו לשירות המילואים. את ההחזר ניתן לקבל הן באמצעות הגשת תביעה אישית על-ידי העובד והן באמצעות קבלת הכספים מהמעסיק, אשר ידרוש את החזרם מהמוסד לביטוח לאומי. הגשת תביעה אישית לתגמולי מילואים תוגש לרוב על-ידי עצמאים או עובדים אשר מועסקים ביותר ממקום עבודה אחר, כאשר את התביעה העיקרית יגישו באמצעות המעסיק הראשי ואת היתרה יתבעו באמצעות התביעה האישית על-גבי טופס זה. טופס זה מיועד בנוסף לסטודנטים ומובטלים הזכאים גם הם לתגמולים. לטופס יש לצרף טופס 3010 (אישור על תקופת השירות), או טופס 3021, וכן תלושי שכר או פירוט הכנסות.

מקבל גמלת סיעוד רשאי לבקש בדיקה מחודשת של הגמלה המגיעה לו, במקרה של החמרה במצבו, ירידה בהכנסותיו, או כאשר נקבעה לו תקופת זכאות זמנית שהסתיימה. יש למלא בטופס את פרטי מבקש הגמלה ואת פירוט מצבו הרפואי והשינוי או ההחמרה במצבו, וכן את פרטי בן המשפחה או האפוטרופוס עמו ניתן לקבוע את הערכת המצב, בצירוף תדפיס מידע רפואי עדכני חתום. בני למעלה מ-90 יצטיידו בנוסף בהערכה תפקודית של רופא גריאטרי. תביעות לגמלת סיעוד ניתן להגיש בפקס או בדואר או במסירה לסניף, וכן באופן מקוון באתר. כתוצאה מהבדיקה המחודשת, עשויה הגמלה לגדול, להשאר ללא שינוי ואף להתבטל.

תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה והוא זקוק לסיוע הזולת בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה), או שהוא נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו, זכאי לגמלת סיעוד, וזאת בתלות הכנסות נוספות וקצבאות אחרות אותן מקבל, ובתנאי כי אינו מתגורר במוסד סיעודי או בבית אבות. בטופס יש למלא את פרטי מבקש הקצבה, פרטי המתגוררים עמו, פרטים על הכנסות והוצאות קבועות וכן פירוט מצבו הרפואי והתפקודי של מבקש הקצבה. על אחות קופ"ח או עובדת סוציאלית למלא את הטופס המתאר את מצבו, ורופא גריאטרי ימלא את הנספח לבני למעלה מ- 90. יש לחתום על ויתור סודיות רפואית ולצרף תדפיס מידע רפואי ממוחשב.

תקנות הביטוח הלאומי הדנות בקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, מתירות לנפגע עבודה שמצבו הוחמר או שנתגלתה פגיעה נוספת, עקב אותה פגיעה אשר בגינה נקבעה לו נכות, לבקש קביעת שיעור הנכות שלו מחדש. את התביעה יש להגיש באמצעות טופס זה, ולצרף לו אישורים רפואיים מרופא מוסמך, המעידים על החמרת המצב או על הפגיעות הנוספות. כמו כן, יש להגיש את כל הבדיקות והתיעוד הרפואי השייך לעניין. את התביעה ניתן להגיש בחלוף 6 חודשים מקביעת דרגת הנכות הקודמת, או לפני כן באישור רופא מוסמך. הנפגע יוזמן לבדיקה נוספת על ידי המוסד לביטוח לאומי, אשר תקבע את דרגת נכותו המתוקנת, בהתאם לשינוי במצבו הרפואי.

תביעה זו נועדה לפצות עובד, שכיר או עצמאי, וכן עובד זר או מתנדב, אשר לקו במחלה שנגרמה עקב תנאי עבודתם. למימוש הזכאות, יש למלא את הטופס ובו פרטי העובד, פרטי מקום העבודה ותנאי השכר, פרטים מלאים אודות תנאי העבודה אשר גרמו למחלה או הליקוי הרפואי, וכן פרטים על הטיפול הרפואי שניתן לעובד. לטופס התביעה יש לצרף כל תיעוד רפואי המעיד על המחלה, וכן תוצאות בדיקות ופענוח הדמיה, ובנוסף, לחתום על ויתור על סודיות רפואית. את התביעה ניתן להגיש גם באופן מקוון באתר. לאחר הגשת התביעה, יוזמן הנפגע לועדה רפואית, אשר תקבע אם מדובר במחלת מקצוע ומה הפיצוי לו זכאי העובד.

טופס זה מיועד לתביעת מענקים לרגל לידה בבית חולים בחו"ל, על-מנת להחזיר ליולדת את ההוצאות ששולמו על-ידה בתקופת הלידה והאשפוז. כמו כן, מקנה מענק בלידות סמוכות שלא חלפו 98 יום בין לידה ללידה. לטופס זה יש לצרף אישור בית-החולים על הלידה וכן את כל הקבלות והאסמכתאות בגין ההוצאות ששולמו על ידה. את המסמכים ניתן להגיש הן באופן מקוון, בדואר, במסירה לפקיד בסניף, בתיבת השירות, או באמצעות פקס, כאשר אין חובה להגיש מסמכים מקוריים.

עובד שנפגע במהלך העבודה, במספר מוקדי נזק שונים, במספר אירועים שונים, ונקבעו לו מספר דרגות נכות, ובשל האופי המצטבר של כלל הנכויות מהן סובל, נפגע כושר השתכרותו, זכאי לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי להכיר בנכות המשוכללת של כל הפגיעות הרפואיות יחד. את התביעה לצירוף דרגות נכות יש להגיש באמצעות טופס זה, ולמלא בקפדנות את פרטי כל פגיעה ופגיעה, ופרטים על מקומות העבודה והיקף העבודה וכן מידע על הצמצום בהיקף העבודה עקב כל פגיעה. לתביעה יש לצרף את התיעוד הרפואי הנדרש, תלושי שכר של השנה שלפני הגשת התביעה ואישור על הפסקת עבודה, במידה שהעובד חדל לעבוד בעקבות הפגיעות. תביעה זו יש למסור למוסד לביטוח לאומי או לשלוח בדואר.

תקנות הביטוח הלאומי הדנות בקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, מתירות לנפגע עבודה שמצבו הוחמר או שנתגלתה פגיעה נוספת, עקב אותה פגיעה אשר בגינה נקבעה לו נכות, לבקש קביעת שיעור הנכות שלו מחדש. את התביעה יש להגיש באמצעות טופס זה, ולצרף לו אישורים רפואיים מרופא מוסמך, המעידים על החמרת המצב או על הפגיעות הנוספות. כמו כן, יש להגיש את כל הבדיקות והתיעוד הרפואי השייך לעניין. את התביעה ניתן להגיש בחלוף 6 חודשים מקביעת דרגת הנכות הקודמת, או לפני כן באישור רופא מוסמך. הנפגע יוזמן לבדיקה נוספת על ידי המוסד לביטוח לאומי, אשר תקבע את דרגת נכותו המתוקנת, בהתאם לשינוי במצבו הרפואי.

עובד שנפגע בתאונת עבודה, במהלך העבודה או בדרך לעבודה או ממנה, ונותרה לו נכות רפואית עקב התאונה, זכאי לקבל גמלת נכות, הנקבעת בהתאם לשיעור הנכות שנקבע לו. את קביעת אחוז הנכות מבצע המוסד לביטוח לאומי באמצעות ועדות רפואיות, אליהן מוזמן הנפגע, בהם חברים רופאים מומחים, הבודקים את התיעוד הרפואי ואת הנפגע. חשוב לציין כי עובד אשר נפגע בתאונת עבודה ונותרה לו נכות רפואית, רשאי לחזור לעבודתו, ואין בחזרתו לעבודה בכדי לפגוע בזכאותו לגמלה. את התביעה לגמלת נכות יש להגיש באמצעות טופס זה, או באמצעות מילוי והגשת תביעה מקוונת באתר המוסד לביטוח לאומי, ואליו לצרף תיעוד רפואי ותוצאות בדיקות וטופס ויתור על סודיות רפואית חתום על-ידי הנפגע.

תביעה לקצבת נכות כללית מיועדת לתושב ישראל, מגיל 18 ושלושה חודשים עד גיל הפרישה, וכן לעקרת בית, אשר איבדו את כושרם לעבוד, להשתכר ולתפקד בבית, בשל ליקוי רפואי, פיזי או נפשי, שנגרם עקב תאונה, מחלה או מום מולד. בטופס יש למלא את פרטי התובע, פרוט מצבו הרפואי ופרטים על מקום עבודתו והשתכרותו. לטופס יש לצרף את המסמכים הרפואיים המעידים על מצבו של התובע, ואת אישורי השכר המעידים על הכנסותיו. יש להחתים את המעסיק על אישור על תקופת העבודה והשכר וכן לצרף ויתור על סודיות רפואית. כמו כן, ניתן להסכים על קביעת אחוזי הנכות בהסתמך על המסמכים הרפואיים וללא בדיקה רפואית. את הטופס ניתן למלא גם באופן מקוון, וכיום, שירות חדש מאפשר למלא ולשלוח את התביעה באמצעות נציג שירות בטלפון 3928*.

כאשר אשה בהריון נקלעת למצב רפואי המסכן אותה או את העובר, או כאשר סביבת העבודה, סוג העבודה או מקום העבודה שלה, אינם מאפשרים לה להמשיך לעבוד בעת ההריון, ולא נמצאה לה עבודה חלופית, היא זכאית לפיצוי עבור אובדן ההכנסות בתקופת שמירת ההריון. את התביעה יש להגיש באמצעות טופס זה, ואליו לצרף אישור של רופא שתחום התמחותו הוא נשים ולידה, המאשר את הצורך בשמירת הריון. במקרה של הפסקת העבודה עקב סוג העבודה, יש לצרף את אישור המעסיק. על רופא מטעם המל"ל לאשר את התביעה. את התביעה יש להגיש לא יאוחר מ 12 חודשים מתחילת תקופת שמירת ההריון, והיא תאושר רק 30 ימים לאחר היום הראשון לשמירה.

כל אשה שילדה במזל טוב, זכאית לתשלום דמי לידה כגובה ההכנסות שהיו לה לפני הלידה, למשך 15 שבועות. על מנת לממש את הזכאות, יש להגיש את התביעה לדמי לידה למוסד לביטוח לאומי, באמצעות טופס זה. בגוף הטופס יש למלא את הפרטים האישיים ופרטי מקום העבודה וגובה ההכנסות, וכן אישור המעסיק בצירוף תלושי שכר או אישור 106 שנתי. אם התביעה מוגשת לפני הלידה, יש לצרף אישור רופא נשים. אם הלידה התרחשה בבית או בבית-חולים בחו"ל, יש לצרף אישור רשמי על הלידה. את המסמכים ניתן להגיש הן באופן מקוון, בדואר, במסירה לפקיד בסניף, בתיבת השירות, או באמצעות פקס, כאשר אין חובה להגיש מסמכים מקוריים.

עובד, שכיר או עצמאי, שארעה לו תאונת עבודה, במהלך העבודה או בדרך לעבודה או ממנה, זכאי לקבלת פיצוי על אובדן ההכנסות בתקופת אי הכושר לעבוד (ימי המחלה), מהמוסד לביטוח לאומי, החל מהיום הראשון שלאחר הפגיעה, ועד 13 שבועות (91 יום) לאחר מכן. הגשת תביעה זו, תחילתה במילוי טופס בל/250 לשכיר או בל/283 לעצמאי, המהווה ההודעה הראשונית על נפגע עבודה וקבלת הטיפול הרפואי המיידי. את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש באמצעות מילוי טופס זה, בו נדרש למלא בפירוט רב את פרטי התובע, מקום העבודה, הפגיעה, הטיפול הרפואי, אם מדובר בתאונת דרכים, פרטים מלאים על התאונה, אם מדובר בפגיעה נזיקית (עקב רשלנות המעסיק, למשל), פרטים על נסיבות הפגיעה, וכן פירוט העיסוקים שלפני הפגיעה ולאחר הפגיעה.

כאשר מעביד, עקב הקלעות לקשיים כלכליים וכניסה להליך פירוק או פשיטת רגל, לא העביר את ההפקדות הנדרשות משכרם של עובדיו לקופת הגמל והפנסיה על שמם, זכאים העובדים לתבוע כספים אלו מהמוסד לביטוח לאומי. טופס זה ימולא על-ידי קופת הגמל בשם כלל העובדים באותה קופה, שתפרט את הסכומים החסרים עבור כל עובד. בחלק השני של הטופס הנאמן בהליך פשיטת הרגל או הפירוק, מאשר את הסכומים ומציין קופות נוספות להן יש לשלם, ומעביר, לאחר מילוי הפרטים, את התביעה לאישור המוסד לביטוח לאומי ולתשלום הסכומים לקופת הגמל. תביעה זו תוגש באמצעות החברה המנהלת את קופות הגמל ולא על-ידי העובד, אך העובד רשאי לוודא כי אכן הוגשה.

עובד, אשר מעבידו נכנס להליך פשיטת רגל, או החברה בה עבד נכנסה להליך פירוק, זכאי לקבל את שכרו ואת פיצויי הפיטורין, שלא שולמו מהמעביד, מהמוסד לביטוח לאומי. התביעה תאושר לאחר שהנאמן בהליך פשיטת הרגל או הפירוק בדק ואישר את תביעת החוב של העובד. בטופס יש למלא את פרטי העובד, פרטי המעביד ופרטי השכר שלא שולם, וכן את סכומי פיצויי הפיטורין החסרים בקרנות על שמו, ולצרף תלושי שכר אחרונים, מכתב על הפסקת עבודה ואישור קרנות הפנסיה על כספים הצבורים לטובת העובד. את הטופס המלא יש להגיש לנאמן בהליך הפירוק או פשיטת הרגל, והנאמן, לאחר מילוי חלקו בטופס ואישור תביעת העובד, מעביר את התביעה לאישור המוסד לביטוח לאומי.

כל עובד המשרת במילואים בצה"ל, זכאי להחזר עבור השכר שהפסיד בימי העבודה בהם שירת במילואים. עובד שכיר זכאי לקבל את התשלום עבור ימי העבודה ישירות מהמעסיק, כאשר המעסיק זכאי לקבלם בחזרה במלואם מהמוסד לביטוח לאומי. על המעסיק לשלם למשרת המילואים את שכרו עבור אותם ימים, ולאחר מכן להגיש תביעתו למוסד לביטוח לאומי, באמצעות טופס זה, בפירוט פרטי המעסיק, פרטי העובד, פרטים על תקופת השירות (או תקופות השירות - אם חלו באותו חודש עבודה) בצירוף טופס 3010 (אישור על תקופת השירות) או טופס 3021 המחליף אותו, וכן פרטים על שכרו של העובד בצירוף תלושי השכר, עבור ששת החודשים שקדמו לשירות. את התביעה ניתן להגיש באמצעות הגשה לסניף המוסד לביטוח לאומי, בו מתנהל תיק המעסיק.