לפני 20 שנה, כשהיה בן 45, ניגש משה (שם בדוי) לרופא המשפחה שלו בגלל רעידות קלות בידיים שהפריעו לו לשתות קפה. האבחנה הייתה ברורה: "רעד ראשוני" (Essential Tremor), תופעה שכיחה ולא מסוכנת. הוא קיבל טיפול תרופתי קל והמשיך בחייו.
השנה, בגיל 65, משה אובחן עם מחלת פרקינסון. כשהגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת גמלת סיעוד, הוא נדהם מהתשובה שקיבל. במכתב הדחייה נכתב: "על פי התיק הרפואי, אתה סובל מרעידות מזה 20 שנה. הסתרת מאיתנו את מחלת הפרקינסון בעת הצטרפותך לביטוח ולכן אינך זכאי לתגמולים".
הסיפור של משה אינו מקרה בודד. זוהי טקטיקה צינית ושכיחה שבה חברות ביטוח וקרנות פנסיה משתמשות כדי להתחמק מתשלומים המגיעים לכם כדין. הן מסתמכות על בורות הציבור ועל הבלבול בין שתי מחלות שונות לחלוטין. הכתבה הבאה תעניק לכם את הידע והכלים להתמודד עם הטענה הזו, ולנצח.
האמת הרפואית: ההבדל החד בין רעד ראשוני לפרקינסון
כדי להפריך את טענת חברת הביטוח, חייבים להבין את הבסיס הרפואי. למרות שבשתיהן קיים רעד, מדובר בשתי ישויות רפואיות נפרדות, בדיוק כשם שחום כתוצאה משפעת אינו זהה לחום כתוצאה מדלקת ריאות.
רעד ראשוני הוא הפרעה נוירולוגית נפוצה ביותר (כ-600,000 ישראלים). הוא מתבטא בזמן פעולה (למשל, כשמרימים כוס) ואינו מלווה בתסמינים נוספים. הוא אינו פוגע בזיכרון, בהליכה או בשיווי המשקל ונחשב למצב שאינו מסוכן.
מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית מתקדמת של המוח. הרעד האופייני לה מופיע דווקא בזמן מנוחה ונעלם או פוחת משמעותית בזמן פעולה. חשוב מכך, לפרקינסון נלווים תסמינים רבים נוספים שאינם קיימים ברעד ראשוני:
איטיות בתנועה (ברדיקינזיה)
נוקשות שרירים
הליכה כפופה וגרירת רגליים
בעיות שיווי משקל ונפילות
קול חלש ודיבור מונוטוני
בשלבים מתקדמים, ייתכנו גם פגיעה קוגניטיבית ובעיות זיכרון.
בשורה התחתונה, הקשר בין רעד ראשוני לפרקינסון הוא מקרי. הסיכוי של אדם עם רעד ראשוני לפתח פרקינסון זהה לסיכוי של כל אדם אחר באוכלוסיה. אלו שתי מחלות נפרדות לחלוטין.
הקרב המשפטי: שתי טקטיקות עיקריות של חברות הביטוח
חברות הביטוח נוהגות להציג שתי טענות מרכזיות שבהן תיתקלו לבטח - כיצד יש להתמודד עם כל אחת מהן?
בפוליסות ביטוח (סיעוד, חיים, אובדן כושר עבודה): טענת "אי גילוי"
הטענה של חברת הביטוח: "כאשר חתמת על הצהרת הבריאות, היה לך תיעוד על 'רעידות'. רעידות הן תסמין של פרקינסון. לכן, הסתרת מאיתנו מצב רפואי קיים וחמור, ובהתאם לסעיף 'אי גילוי' בחוק חוזה הביטוח, הפוליסה מבוטלת".
איך מתמודדים ומה צריך להוכיח?
> חוות דעת נוירולוגית מומחית: זהו הנשק החשוב ביותר שלכם. יש לפנות לנוירולוג מומחה להפרעות תנועה שיכתוב חוות דעת מפורטת. חוות הדעת תסביר שבתאריך ההצטרפות לביטוח סבלתם מרעד ראשוני בלבד, תפרט את ההבדלים הקליניים בין המצבים, ותקבע באופן חד משמעי שמחלת הפרקינסון אובחנה רק שנים רבות לאחר מכן.
> תיעוד רפואי מסודר: יש לאסוף את כל התיעוד הרפואי ולהראות את קו הזמן: מתי אובחן הרעד הראשוני, מה היו התסמינים לאורך השנים (רק רעד בתנועה) ומתי בדיוק הופיעו התסמינים החדשים (רעד במנוחה, איטיות וכו') שהובילו לאבחנה של פרקינסון.
> נטל ההוכחה הוא על חברת הביטוח: חשוב לזכור, על פי החוק, חברת הביטוח היא זו שצריכה להוכיח שהסתרתם מידע בכוונת מרמה ושהמידע שהוסתר היה מהותי להחלטתה לבטח אתכם. העובדה שסבלתם מרעד ראשוני שכיח ולא מסוכן אינה עומדת ברף הנדרש.
בקרנות הפנסיה (פנסיית נכות): טענת "תקופת אכשרה"
הטענה של קרן הפנסיה: "על פי תקנון הקרן, אתה זכאי לפנסיית נכות רק אם המחלה שגרמה לנכות פרצה לאחר תום 'תקופת האכשרה' (לרוב 60 חודשים). כיוון שיש לך תיעוד על רעידות עוד מלפני הצטרפותך לקרן, הרי שמחלת הפרקינסון 'קיננה' בגופך עוד קודם, ולכן אינך זכאי לקצבה".
איך מתמודדים ומה צריך להוכיח?
ההתמודדות כאן דומה, אך הדגש הוא על תאריך פרוץ המחלה ולא על "הסתרה".
> מיקוד בתאריך האבחנה: יש להוכיח באמצעות תיעוד רפואי וחוות דעת נוירולוגית שמחלת הפרקינסון, כישות רפואית הגורמת לנכות, התפרצה ואובחנה לראשונה רק לאחר סיום תקופת האכשרה.
> הפרדה מוחלטת בין המחלות: יש להדגיש כי הרעד הראשוני שהיה קיים קודם אינו השלב המוקדם של פרקינסון, אלא מחלה אחרת ונפרדת לחלוטין שלא גרמה לאובדן כושר עבודה.
> פרשנות תקנון הקרן: לעתים קרובות, עורך דין מנוסה ידע למצוא בתקנון הקרן עצמו הגדרות של "מחלה" או "אירוע מזכה" שיסייעו להוכיח שהרגע הקובע הוא מועד האבחנה או המועד שבו התסמינים הפכו למגבילים, ולא הופעת רעד מינורי שנים קודם לכן.
אל תרימו ידיים
חברות הביטוח וקרנות הפנסיה בונות על כך שתתייאשו. הן יודעות שההתמודדות עם מחלה קשה מתישה אתכם ואת משפחתכם, ומקווות שמכתב דחייה נחרץ יגרום לכם לוותר.
אסור לכם לוותר. הכספים שאתם תובעים אינם נדבה; הם זכותכם המלאה, שעבורה שילמתם פרמיות ודמי ניהול במשך שנים רבות. הידע הוא הכוח שלכם בקרב הזה. כאשר אתם מגיעים מצוידים בחוות דעת רפואית נכונה ובליווי משפטי מקצועי, מאזן הכוחות משתנה. במקרים רבים, הגשת ערעור מנומק היטב או תביעה לבית הדין לעבודה או לבית המשפט מובילה לכך שהגופים הללו חוזרים בהם ומשלמים את מה שמגיע לכם.
קיבלתם מכתב דחייה בנסיבות דומות? זה לא סוף הסיפור, זו רק תחילת המאבק. אל תתמודדו עם זה לבד. פנייה לייעוץ משפטי המתמחה בתחום הביטוח והפנסיה היא הצעד הראשון וההכרחי בדרך למימוש זכויותיכם.
*מאמר זה מיועד למתן מידע כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי או רפואי פרטני; לקבלת ייעוץ המותאם למצבך, יש לפנות לעורך דין מומחה ולרופא נוירולוג
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
