עיקרי הדברים:
• ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה לרוב 75% מהשכר שלנו.
• קיימים שני מסלולים עיקריים: ביטוח אובדן כושר עבודה שהוא ביטוח מנהלים עצמאי, וביטוח אובדן כושר עבודה כסעיף במסגרת קרן פנסיה. רוב המעסיקים מבטחים את העובדים שלהם במסגרת קרן פנסיה.
• יש חשיבות לכיסוי על סכום כסף מסוים בפוליסה. אנשים רבים מסתמכים על הכיסוי שעשו להם לפני שנים, ואילו היו עוקבים אחרי הפוליסה ואחרי השינויים במשכורות שלהם, היו מפרישים יותר.
________________________________________
מה קורה ביום שבו אתם פתאום לא יכולים לקום ולהגיע לעבודה? לא בגלל חופשה או יום מחלה, אלא בגלל מצב רפואי שמונע מכם להמשיך ולעבוד, אולי לתמיד? רובנו מניחים שהביטוח "יטפל בזה", אבל המציאות הרבה יותר מורכבת. עורך דין רונן אבניאל, מומחה מוביל בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה, פוגש מדי יום אנשים שחשבו שהם מכוסים, רק כדי לגלות שהתביעה שלהם נדחתה. בשיחה עימו הוא מסביר כל מה שצריך לדעת על הביטוח הזה: מההבדל המכריע בין ביטוח מנהלים לקרן פנסיה, דרך 60 חודשי האכשרה שיכולים להציל אתכם, ועד לסיפור המדהים של עובד הייטק שתביעתו נדחתה עד שהגיע למשרדו של עו"ד אבניאל. הנה המדריך שיכול להציל את עתידכם הכלכלי.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ולמה כל בן אדם עובד צריך לדעת עליו?
עו"ד אבניאל: "ביטוח אובדן כושר עבודה הוא למעשה ביטוח שנועד לכסות אותנו במצב שבו אנחנו לא יכולים לעבוד בגלל מחלה או פציעה. הביטוח הזה מכסה לרוב 75% מהשכר שלנו, ובעצם אנחנו צריכים לשים לב לשני מסלולים עיקריים: יש ביטוח אובדן כושר עבודה שהוא ביטוח מנהלים עצמאי, ויש ביטוח אובדן כושר עבודה כסעיף במסגרת קרן פנסיה. רוב המעסיקים מבטחים את העובדים שלהם במסגרת קרן פנסיה שבה יש גם סעיף שבעצם המכסה אובדן כושר עבודה".
איך נבחן אובדן כושר עבודה?
"אובדן כושר עבודה נבחן ביחס לליקוי הרפואי, אבל גם בהקשר של 'האם אני יכול להמשיך לעבוד, גם אם אני סובל מבעיה רפואית מסוימת'. למשל, אדם שסובל מפרקינסון. סביר להניח שהוא נפגע מבחינת היכולות התעסוקתיות שלו, גם מבחינת התיפקוד היומיומי וגם מבחינה פיזית, לעתים גם מבחינה נפשית. לכן אדם כזה, סביר להניח שאם יש לו כיסוי מתאים, הוא יקבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה".
ביטוח מנהלים – הצהרת בריאות וחשיבות השקיפות
עו"ד אבניאל מבקש להדגיש כי במסגרת ביטוח המנהלים, אנו נדרשים תמיד להצהרת בריאות ולעתים נתקלים במצב שבו קיים מצב רפואי קודם אשר עלול למנוע מעיתנו את הכיסוי בבוא היום. "אי הצהרת אמת בדבר ליקוי רפואי עלולה להיחשב במסגרת התביעה כאי-מסירת מידע או גילוי, או אפילו כוונת מרמה. כלומר, חייבים להיות מאוד שקופים עם חברת הביטוח, שלמעשה תחליט האם הם מקבלים אותנו למסגרת הביטוחית או לא.
"אם קיבלו אותנו למסגרת הביטוחית, ייתכן שיקבלו אותנו גם במסגרת של החרגה. כלומר, שבעצם יחריגו את הליקוי המדובר, או לחלופין, יחריגו ויגידו: 'אין שום בעיה, תוכל לקבל כיסוי, אבל בוא תשלם פרמיה גבוהה יותר'. זה נקרא בשפה המקצועית חיתום רפואי".
קרן הפנסיה – יתרון משמעותי עם 60 חודשי אכשרה
עו"ד אבניאל מסביר מה קורה בקרן הפנסיה: "בקרן הפנסיה יש לנו יתרון משמעותי על פני ביטוח אובדן כושר עבודה. כאשר אנו מצטרפים למסגרת הביטוחית עם היסטוריה רפואית קיימת, קרן הפנסיה מוכנה לקבל אותנו ללא צורך בהצהרת בריאות. עם זאת, כדי לממש את הזכאות לכיסוי ביטוחי מלא בגין אובדן כושר עבודה, אנו נדרשים לעמוד בתקופת אכשרה של 60 חודשים".
מהי משמעות תקופת האכשרה?
"במשך 60 חודשים רצופים, שבהם אנו משלמים באופן סדיר ורציף פרמיות לחברת הביטוח, אנו למעשה מכשירים את המצב הרפואי הקיים והקודם שלנו. כלומר, גם אם התחלנו את הביטוח עם מחלה קשה שכבר הגבילה אותנו מבחינה תעסוקתית לפני חמש שנים, ובכל זאת המשכנו להתייצב לעבודה מדי יום, כאשר נרצה לפרוש על בסיס רפואי עקב אותה מחלה (ובתנאי שיש ברשותנו 60 חודשים של רצף ביטוחי רצוף שבהם שולמו פרמיות), נוכל לעשות זאת ולקבל את הפיצוי המגיע. זהו יתרון משמעותי ביותר.
"יצוין כי רוב המעסיקים בישראל מבטחים את עובדיהם במסגרת קרן פנסיה, ולכן העובד המבוטח נדרש למלא את תנאי 60 חודשי האכשרה. חשוב לציין שאם אין בעיות רפואיות קודמות, ולרוע המזל אירע אירוע מוחי או מחלה פתאומית עוד במהלך תקופת ה-60 חודשים, ניתן כמובן להגיש תביעה ולקבל את הפיצוי המגיע".
תהליך התביעה – מסמכים רפואיים והוכחת פגיעה ביכולות תעסוקתיות
כעת, כדי להגיש תביעה ולממש את הזכאות לפיצוי החודשי מחברות הביטוח או קרנות הפנסיה, אנו נדרשים להציג תיעוד רפואי מקיף ומפורט שמעיד, בין היתר, על היכולות התעסוקתיות שלנו, או ליתר דיוק, על הפגיעה בהן.
מסביר עו"ד אבניאל: "עלינו להראות בבירור שהפגיעה התעסוקתית חלה כתוצאה ממצב פיזי מוגדר, שאינו מאפשר לנו להמשיך לעבוד בעבודה הפיזית בבנייה, באינסטלציה, בעבודה משרדית בבנק, או בכל תפקיד אחר. עם זאת, במקרים רבים אנו משתדלים להציג גם ירידה ניכרת במיומנויות הניהוליות – אלו הן מיומנויות המכונות בשפה המקצועית Executive Skills
"מדובר באותן מיומנויות קוגניטיביות שכל אחד מאיתנו זקוק להן כדי לתפקד באופן תקין בעבודה – יכולות של קשב, ריכוז, זיכרון עבודה, ארגון מחשבתי ועיבוד מידע. מיומנויות אלו נפגעות באופן משמעותי כאשר אנו סובלים מבעיה רפואית כרונית או חריפה. יתרה מכך, גם מצב נפשי משני שנובע מהבעיה הרפואית, כגון דיכאון, חרדה או מצוקה נפשית, יכול לגרום להאטה מחשבתית משמעותית או לבעיות קוגניטיביות בעיבוד מידע. כלומר, אנו מתקשים לעבד נתונים בקצב הנדרש, לזכור פרטים חשובים, לתכנן ולארגן משימות ולכן נפגעת באופן ישיר ומובהק היכולת התעסוקתית שלנו, גם אם מבחינה פיזית גרידא נראה שאנו עדיין מסוגלים להתייצב לעבודה. חברת הביטוח למעשה תבחן את המסמכים הרפואיים, לעיתים קרובות גם תזמין אותנו לוועדה רפואית".
חשיבות בדיקת הפוליסה מראש
"כדאי לבדוק תמיד את הפוליסה לפני שמגישים תביעה", מדגיש עו"ד אבניאל. "אנשים חושבים שיש להם כיסוי על סכום כסף מסוים, בעוד שהם לא העלו פרמיות או שהם הפסיקו לשלם פרמיות, ולכן הכיסוי שעשו להם לפני שנים, ייתכן שהוא יהיה נמוך יותר מהכיסוי שהיה צריך להיות להם אילו היו עוקבים אחרי הפוליסה ואחרי השינויים במשכורות שלהם ומפרישים בהתאם לפי השכר שעם השנים עלה. בכל מקרה, חשוב לבדוק את הפרטים, מה בעצם התנאי או מה הוא מקרה הביטוח, שבעקבותיו אנחנו למעשה יכולים להפעיל את הביטוח".
סיפור הצלחה – מקרה של עובד הייטק
עו"ד אבניאל משתף בסיפור הצלחה: "פנה אלי אדם בן 47, שעסק בהייטק. במשך השנים הוא פיתח דיכאון, שלמעשה גרם לו לקשיים מבחינת העבודה. תפקדו בעבודה היה חלקי והוא נאלץ להמשיך לעבוד בשל צורך קיומי למרות שסבל מדיכאון שנים רבות. כשהרגיש שהוא לא יכול היה יותר להמשיך, הוא פנה לחברת הביטוח, עם מסמכים רפואיים דלים וחלשים. המסמכים תיעדו את המחלה שלו, אך לא הציגו את הקושי התעסוקתי שלו.
"לאחר שפנה אלי נערכנו באופן שונה: אספנו מסמכים שהעידו על קשיים תפקודיים, על קשיים קוגניטיביים ועל ירידה במיומנות הניהוליות וביכולות עיבוד המידע, דבר שמנע ממנו להמשיך לעבוד. כשהיו המסמכים הרפואיים הנכונים, טענו והצגנו מצג של אובדן כושר עבודה".
מהו הייעוץ הכי חשוב שהייתי נותן לאדם שאיבד את כושר העבודה ועומד להגיש תביעה לחברת הביטוח? מה חובה לעשות מההתחלה?
"ראשית, בדיקת הכיסוי הביטוחי. חובה לבדוק את הכיסוי הביטוחי, לראות על מה אנחנו בעצם מבוטחים, האם יש כיסוי רצוף והאם יש תקלות מול התשלומים. שנית, הכנת תיק רפואי מתאים, שכן בעזרתו אנו מייצרים מצג של אובדן כושר עבודה".
___________________________________________________
*המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
תוכן ממומן
