עיקרי הדברים:
• חברות ביטוח דוחות תביעות של מקרי סיעוד כאסטרטגיה עסקית מכוונת, גם כשהמצב הרפואי ברור לחלוטין.
• רבים מוותרים על זכויותיהם אחרי סירוב ראשון ומפסידים זכויות בשווי עשרות ומאות אלפי שקלים.
• טעויות בתיעוד או בפגישה עם המעריך עלולות לחרוץ את גורל התביעה לשנים.
_____________________________________________________
כשההורה או מי מבני המשפחה הופך לסיעודי, המשפחה מוצאת עצמה במבוך ביורוקרטי מתיש בין הביטוח הלאומי, חברות הביטוח וקופות החולים. לרוע המזל, רבים מפסידים זכויות בשווי עשרות ומאות אלפי שקלים כי לא ידעו את הכללים, ויתרו אחרי סירוב ראשון, או טעו בתיעוד. עו"ד אזי נגר כהן מסביר כיצד להגן על הזכויות שלכם ושל יקיריכם.
"ישנה הבחנה מרכזית בין שני סוגי פוליסות בביטוח הסיעודי", פותח ומסביר עורך דין אזי נגר כהן. "הסוג הראשון הוא פוליסות עם סכום פיצוי קבוע המוגדר מראש. לדוגמה, הסכמה על כך שבמידה והמבוטח יהפוך לסיעודי ישולם לו סכום קבוע בסך של 5,000 שקל כל חודש, ללא קשר להוצאות הנדרשות לו בפועל. הסוג השני הוא פוליסות המגדירות מסגרת לכיסוי הוצאות רפואיות, טיפולים ואשפוז במוסד סיעודי במידת הצורך, בהתאם להוצאות הנדרשות בפועל".
עוד מסביר עו"ד כהן כי "בנוסף, פוליסות מסוימות קובעות תקופה מקסימלית לפיצויים ואחרות ימשיכו וישלמו קצבה לכל החיים. יש ביטוחים סיעודיים שמציעות חברות הביטוח ישירות למבוטח, וביטוחים אחרים שנערכים על ידי קופת חולים וארגונים גדולים. לכן, אם אנו עומדים לקראת עריכת פוליסה סיעודית חשוב מאוד להבחין בין הפוליסות השונות ולהתאים את הפוליסה בה נבחר לצרכים וליכולות הכלכליות שלנו".
מה הם התנאים לזכאות לקצבת סיעוד? מתי בדיוק ניתן להגיש תביעה?
"מבוטח בפוליסת סיעוד ייחשב לסיעודי ולזכאי לתגמולי ביטוח במידה שיימצא כי הוא מוגבל בביצוע פעולות שגרתיות המבוצעות באופן יומיומי. חלק מהפוליסות דורשות כתנאי לפיצוי הוכחת קושי של המבוטח בשתיים מתוך שש פעולות היומיום, ואחרות דורשות קושי של שלוש מתוך ששת פעולות היומיום. פעולות היומיום מוגדרות כ: קימה ושכיבה, הליכה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, ושליטה על סוגרים. ואולם, כאשר מבוטח אובחן כסובל מתשישות נפש ו/או דמנציה, אלצהיימר, הוא יהיה זכאי לפיצוי ללא צורך בעמידה בתנאים אלה".
מדוע חברות ביטוח מסרבות לתביעות סיעוד גם כשהמצב הרפואי ברור לחלוטין? האם מדובר באסטרטגיה מכוונת?
"כחברה עסקית אשר בראש מעייניה הצגת שורת רווח גדולה ככל שניתן לבעלי המניות, סירוב של חברת הביטוח לקבל תביעת סיעוד אינה תקלה אלא חלק ממודל כלכלי. חברות הביטוח יודעות שרוב המבוטחים ומשפחותיהם נמצאים בעומס רגשי, חוסר ידע ותשישות, ולכן יש סיכוי לא מבוטל שיוותרו לאחר דחייה ראשונה.
"הסירובים נשענים לרוב על פרשנות מצמצמת של פעולות ה-ADL (רחצה, הלבשה, ניידות, אכילה וכו'), על חוות דעת של רופא מטעם חברת הביטוח שמעולם לא פגש את המבוטח, או על 'פערים' בתיעוד הרפואי - גם אם אין ספק אמיתי בדבר מצבו התפקודי. חשוב להבין: חברת הביטוח אינה גוף סוציאלי אלא גוף מסחרי, וככל שתשלום הקצבה נדחה, הרווח גדל. לכן, לצערנו, ההתנהלות הזו חוזרת על עצמה שוב ושוב".
באילו עילות חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?
"העילה השכיחה ביותר היא טענה לתיעוד רפואי לא מספק. חברות הביטוח מסתמכות על חוות דעת של רופא מטעמן שלרוב מעולם לא פגש את המבוטח, ודוחות את התביעה בטענה שאין הוכחה מספקת לקושי בפעולות היומיום. לעתים מדובר אכן בתיעוד חסר שניתן להשלים, אך פעמים רבות הבעיה היא פרשנות מצמצמת ולא סבירה של הרופא מטעם חברת הביטוח, שמעדיף להפנות כל פער כנגד המבוטח.
"עילה נפוצה נוספת היא 'הפרת חובת גילוי' - חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הסתיר מידע רפואי קריטי בשאלון הבריאות. בעוד שיש מקרים נדירים שבהם הטענה מוצדקת (הסתרת בעיות לב או כלי דם משמעותיות), במקרים רבים זו טענה בלתי מוצדקת המבוססת על טעות שולית בתום לב או על מידע שאינו רלוונטי כלל למצב הנוכחי. חברות הביטוח מגלות יצירתיות רבה בדחיית תביעות, אך פעמים רבות לאחר פנייה של עורך דין מנוסה שמעמיד אותן על טעותן, הן חוזרות בהן ומשלמות".
האם נכון שרבים מוותרים אחרי סירוב ראשון ומפסידים זכויות?
"בהחלט. זה אחד הנתונים הקשים בתחום. משפחות רבות מקבלות מכתב דחייה מנומק לכאורה, מניחות ש'אם דחו, כנראה אין זכאות' ומפסיקות להילחם. בפועל, בחלק גדול מהמקרים שבהם מוגש ערעור מסודר או תביעה משפטית, התוצאה מתהפכת. ויתור מוקדם על תביעת סיעוד עלול לעלות בעשרות ואף במאות אלפי שקלים, במיוחד כאשר מדובר בפוליסה ותיקה שמעניקה קצבה חודשית גבוהה לשנים רבות".
האם החלטות הביטוח הלאומי בנוגע לתביעות סיעוד הן סובייקטיביות או קשוחות מדי?
"קביעת זכאות לקצבת סיעוד על ידי הביטוח הלאומי מתבצעת פעמים רבות על סמך מסמכים רפואיים בלבד ולעתים באמצעות מעריך מוסמך מטעם הביטוח הלאומי שיתאם ביקור בבית. הערכות אלו פועלות לפי קריטריונים נוקשים ולעתים מנותקים מהמציאות היומיומית ומהקשיים עימם מתמודד המבוטח במהלך היומיום. המעריך בוחן תפקוד ברגע נתון, לעתים במשך דקות ספורות, ואינו תמיד משקלל גורמים רלוונטיים נוספים.
"במקרים רבים מדי, תביעות נדחות או נקבעות קצבאות נמוכות מדי אך ורק מאחר שאין חומר רפואי מספק להוכחת המצב הרפואי והתלות של המבוטח. בייחוד מאחר שמדובר במבוטחים מבוגרים אשר אינם מודעים לצורך בהכנת התיק הרפואי כנדרש במסגרת התביעה, ועל כן הוא אינו משקף נכונה את מצבם. בנוסף, מבוטחים רבים 'מתאמצים' להיראות מתפקדים, תופעה שמובילה לפגיעה בזכאות. לכן, אופן הצגת הקשיים בפני המעריך הוא קריטי".
שילמנו עשרות אלפי שקלים על מטפלת ורק אז גילינו זכאות לקצבת סיעוד. האם הכסף אבוד?
"לא בהכרח. בביטוח לאומי ניתן במקרים מסוימים לקבל קצבה רטרואקטיבית, אך לרוב היא מוגבלת בזמן, עד 12 חודשים לאחור. בביטוח פרטי, הכל תלוי בתנאי הפוליסה, מועד התגבשות מקרה הביטוח והאם ניתן להוכיח שהמבוטח עמד בקריטריונים כבר קודם. כאן בדיוק נמדדת החשיבות של ייעוץ משפטי מוקדם: לעתים ניתן להחזיר את הגלגל אחורה ולעתים לצמצם נזק עתידי משמעותי. עיקר הקושי במקרה כזה יהיה להוכיח את המועד בו המבוטח הפך לסיעודי, וככל שהדבר אינו נובע מהמסמכים הרפואיים באופן חד משמעי, קיימת סכנה לקביעת מועד מאוחר יותר".
האם יש מקרים שבהם כדאי להמתין עם הגשת תביעה, או שכל דחייה פוגעת?
"ברוב המקרים, דחייה פוגעת. עם זאת, יש מצבים חריגים שבהם תיעוד רפואי חסר או אבחנה שעדיין לא הבשילה עלולים להזיק אם מגישים מוקדם מדי. הכלל הוא לא להגיש על אוטומט, אבל גם לא להמתין מתוך תקווה ש'נסתדר לבד'. בדיקה משפטית קצרה לפני ההגשה יכולה לחסוך שנים של מאבק מיותר. עורך דין מנוסה יוכל לומר לאחר בדיקת החומר הרפואי האם התיק בשל להגשה או יש צורך לבצע השלמות קודם להגשתו".
גילינו באיחור של שנתיים שההורה היה זכאי לגמלת סיעוד. האם אפשר לקבל פיצוי רטרואקטיבי?
"לעיתים כן, אך לא תמיד במלוא התקופה. בביטוח לאומי, הרטרואקטיביות מוגבלת. בביטוח פרטי, יש לבחון מתי התגבשה הזכאות לפי הפוליסה והאם חלה התיישנות. חשוב לדעת: עצם העובדה שהמשפחה 'לא ידעה' אינה שוללת זכאות, אך היא כן מחייבת פעולה משפטית מדויקת".
קופת החולים וביטוח לאומי משחקים פינג-פונג - כל אחד מפנה לשני. מה עושים?
"אסור לקבל מצב כזה. מדובר בזכויות מקבילות ולא חלופיות: שירותים מקופת חולים, קצבה מביטוח לאומי ופוליסה פרטית - כל אחד במסלול שלו ובהתאם לתנאי הזכאות. כאשר כל גוף מנסה להתנער, יש לדרוש תשובות בכתב, לפעול במקביל ולעתים להפעיל גורם משפטי. מי שמוותר עלול להישאר בלי כלום".
מהי הטעות הכי קשה שאנשים עושים בטפסים או בפני המעריך?
"קיימות שלוש טעויות עיקריות: הראשונה, הגשת חומר רפואי חסר, ללא הערכה גריאטרית עדכנית למשל. השנייה, תיאור לא מדויק של הקשיים או אלתור בפני המעריך במקום להגיע מוכנים עם רשימה מסודרת. בגלל לחץ או אי נעימות, אנשים לעתים מחסירים פרטים מהותיים. הטעות השלישית היא הסתמכות עיוורת על מסמכים רפואיים מבלי לבדוק מה באמת נכתב בהם. לפעמים רופא כותב 'עצמאי' או 'מתהלך ללא עזרה' בהקשר חלקי, ומסמך כזה יכול לחרוץ גורל התביעה".
האם התיעוד הרפואי עלול לפעול נגד המבוטח?
"בהחלט. רופא שכותב 'עצמאי', 'מתמצא', או 'מתהלך ללא עזרה', אפילו בהקשר חלקי עלול לחרוץ גורל של תביעה. לכן, חשוב לוודא שהרופאים מתעדים את המצב התפקודי האמיתי ולא רק אבחנה רפואית כללית. בנוסף, מצבים רפואיים משתנים, לכן חשוב לוודא שמסרנו מסמך עדכני שמתאר את המצב הרפואי והקשיים התפקודיים על ידי רופא מומחה לכך".
כשגם ביטוח לאומי וגם ביטוח פרטי אמורים לשלם - מי משלם?
"שניהם. אין 'או-או'. ביטוח לאומי אינו פוטר את חברת הביטוח, וחברת הביטוח אינה מחליפה את המדינה".
מהו היתרון המשמעותי שעורך דין מביא לתיק סיעוד?
"ארבעה דברים עיקריים:
ניסיון - מתי התיק הרפואי מספק להגשה, אילו השלמות יש צורך לבצע, צורך בפנייה לרופאים מומחים, קבלת הערכות פרטיות וכדומה.
הכנה - הכנת המבוטח לבדיקה חשובה לא פחות מהכנת התיק הרפואי ועלולה לחרוץ תיק לדחייה.
אסטרטגיה - מתי, איך, מול אילו גופים ובאיזה סדר לפעול.
עמידה מול גופים גדולים - חברות ביטוח מתנהלות אחרת לחלוטין כשיש ייצוג משפטי וחוששות לדחות תביעות ללא הצדקה".
איזו עצה תוכל לתת למשפחה שזה עתה התמודדה עם אבחנה סיעודית?
"בראש ובראשונה, לא להתמודד לבד ולא להניח ש'יהיה בסדר'. יש טעויות שלא ניתן לתקן לאחר הגשת התביעה. ככל שפועלים מוקדם, מדויק ונכון, כך שומרים על הכסף, האנרגיה והכבוד של ההורה. מקרה סיעוד עלול להיות מאבק ארוך ומתיש, אך מי שמנהל נכון יכול לחסוך שנים של סבל".
_____________________________________________________
עו״ד אזי נ’ כהן הוא בעל משרד עורכי דין המתמחה בנזקי גוף, תאונות עבודה ותביעות נזיקין מורכבות, עם ניסיון רב בייצוג עובדים מול המוסד לביטוח לאומי, מעסיקים וחברות ביטוח. עו״ד כהן מלווה נפגעים משלב מיצוי הזכויות הראשוני ועד להשגת פיצוי מלא, תוך שילוב ידע משפטי מעמיק והיכרות מעשית עם ההתנהלות מול כלל הגורמים המעורבים.
*המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
תוכן ממומן
