קופת החולים מחויבת לממן טיפול רפואי בחו"ל לחבריה בהתקיים שלושה תנאים מצטברים: האחד, הטיפול לא ניתן לביצוע בישראל; השני, הטיפול נדרש להצלת חיים; השלישי, לא קיים טיפול חלופי במדינת ישראל.
במקרה שמדובר בהשתלת איבר (ובעיקר השתלת כליה) על הקופה לוודא גם כי ההשתלה לא מבוצעת תוך הפרה של חוק השתלת איברים בישראל (שעיקרו דרישה כי ההשתלה תהיה חוקית הן לפי חוקי המקום שבו מתבצעת ההשתלה והן לפי חוקי מדינת ישראל, קרי - ללא מתן תמורה לתורם האיבר).
במידה שמתקיימים תנאים אלה, זכאי כל תושב ישראלי למימון מלא של הטיפול בחו"ל, גם אם אין לו ביטוח משלים. זו זכות מכוח חוק הבריאות הממלכתי והכל בלבד שהטיפול אכן נמצא בסל הבריאות ואינו עולה על 250,000 דולר (למנכ"ל המשרד נתונה הסמכות להגדלת הסכום).
מי שמחזיק גם בביטוח משלים של הקופה זכאי, לרוב, לכיסוי בסכום כפול.
עם זאת, חשוב לדעת כי הזכות לבחור את מקום הטיפול מצויה בידי קופת החולים ולא בידי המבוטח, ואין חובה לממן את הטיפול בכל מחיר.
לרוב, מגיבות קופות החולים מהר לדרישות המטופלים, ובתור נאמני הציבור למתן הטיפול והסיוע הרפואי הן ערוכות למתן פתרונות הולמים וטובים למבוטחיהם במקומות לא מעטים בעולם המערבי.
במרבית המקרים הדורשים טיפול רפואי בחו"ל מדובר בהשתלות איברים, ניתוחים מסובכים (כגון ניתוחי מוח ולב) וטיפולים הדורשים שימוש במכשור רפואי מתקדם שטרם הגיע לבתי החולים בישראל.
בקופות החולים נצבר ידע רב בנוגע למקום בחירת הטיפול. כדאי לנצל ידע זה במקום להסתמך רק על אינפורמציה מהאינטרנט או ממקור עצמי. לעיתים, קופת החולים תחליט להטיס לארץ את המומחה הרפואי הרלבנטי כדי לבצע את הניתוח בישראל.
הגשת ערר על החלטת קופת החולים
עוד יש לדעת, כי גם אם הקופה דוחה את הבקשה למימון הטיפול הרפואי בחו"ל יש אפשרות להגיש ערר לועדה מיוחדת במשרד הבריאות, המורכבת מרופאים מומחים בתחום הרלבנטי ואלה ידונו בשאלה האם אכן הטיפול הנדרש עונה על התנאים הקבועים בחוק והאם יש מקום לחייב את קופת החולים לממן את הטיפול האמור בחו"ל. על החלטת ועדת הערר ניתן להגיש ערעור נוסף לבית הדין לעבודה, שלו הסמכות לדון בעניינים אלו.
חשוב להבין, כי הזכות לקבלת טיפול רפואי בחו"ל היא זכות יחסית ולא מוחלטת, והמגבלה המרכזית על זכות זו היא הצורך והחובה להודיע לקופה מראש על הצורך בטיפול הרפואי ולאפשר לה לספק את הטיפול באמצעות ההסכמים והקשרים שלה. השיקול הכלכלי הוא לגיטימי ואם לקופה יש מקום זול יותר אבל באיכות שווה, או הסכם זול יותר, לקופה הזכות לקבוע את מקום הטיפול.
* תחומי עיסוק: תביעות ביטוח ונזיקין, נזקי גוף, נזקי רכוש, בריאות, סיעוד ותביעות רשלנות רפואית.
** טלפון: 03-7511120, דוא"ל: eran@ykb-law.co.il