רופא משקם כבדיקה חוזרת מטעם חב' הביטוח הסיעודי - פורום תביעות ביטוח סיעודי

שאלה חדשה
  • רונית

    נשלח ע"ירונית 20:54, 10 בינואר 2013

    שלום רב, לאמי ביטוח סיעודי של חב' דקלה דרך קופת החולים. אמי נבדקה ע"י אחות מטעם החברה ונמצאה זכאית לקיצבה לתקופה מסויימת. לפני כחודש נשלחה שוב אחות וממצאי הדוח עולה כי אמי זכאית לשתי נקודות זכאות מתוך שלוש. למרות זאת הגשנו עירעור לממונה על פניות הציבור של חב' דקלה וציינו כי בנושא ההלבשה נכתב בדוח בצורה מפורשת כי אמי לא מסוגלת ללבוש בגדים תחתוניים (מצליחה להשחיל בגדים עד הקרסוליים בלבד) , לעומת זאת את החלק העליון של גופה מצליחה להלביש בכוחות עצמה. במכתב ערעור נוקב (כולל שליחת העתק מהמכתב לממונה על הביטוח במשרד האוצר) טענו כי היא זכאית לנקודה נוספת שכן לא מסוגלת להשלים את פעולת ההלבשה עד תום. קיבלנו תגובה מהממונה על פניות הציבור כי הוחלט לבצע בדיקה תפקודית ע"י רופא משקם ואח"כ נעודכן בהתאם. מס' שאלות ברשותך : מה משמעות רופא משקם ? מה תפקידו ? במה שונה בדיקתו מאחות הביטוח? האם ככל הידוע לך לאור העובדה שאינה מסוגלת להלביש את פלג גופה התחתון היא אכן זכאית לנקודה בגין עניין ההלבשה? האם עלינו להתעקש לקבל זיכוי של הנקודה ולהתנגד לבדיקה משפילה נוספת של אמי (היות ובבדיקה הקודמת בכתה המון בזמן הבדיקה)? איזה כלים נוספים יש ברשותינו לקבל את המגיע לה ? האם רצוי לפנות ישירות לממונה על הביטוח לטיפול בנושא ? תודה רבה רונית

    השב
  • 12:12, 13 בינואר 2013

    רונית,
    בעקרון על נמת שמבוטח לא יהיה מסוגל לבצע אחת מהפעולות משמעו - "אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה)מהפעולה ובכלל זה להתלבש ולהתפשט.
    על כן באם אינה מסוגלת לבצע 50% לפחות מהיכולת להתלבש ולהתפשט מגיע לה נקודה.
    רופא משקם הוא רופא בעל מומחיות בתחום הסיעוד.
    באם הינכם מערערים על הקביעה אימך צריכה להעמיד את עצמה לבדיקה נוספת על ידי הרופא המשקם, למרות כל אי הנוחות הכרוכה בכך.
    חשוב כי תנחו אותה ואף מומלץ כי משהו מילדיה יהיה נוכח בבדיקה, על מנת שתבהיר כי אין ביכולתה להשלים לבדה את פעולת הלבוש וההתפשטות באופן שמגיע לפחות לכדי 50%.
    אם היא תדחה פעם נוספת, צרי קשר על מנת שנסייע בידה בהגשת כתב תביעה לבית המשפט.
    אנו לא ממליצים לפנות לממונה על הביטוח, אלא ישירות להגיש תביעה לבית המשפט (אם תביעתה תדחה כמובן).
    בברכה,
    ורד פרץ פרידמן, עו"ד

    תגובה
מבוטח אשר זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום, זכאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. כך גם מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח פרטית, בין דרך קופת החולים ובין באופן עצמאי, זכאי יהיה להגיש תביעה באם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום או באם הינו תשוש נפש.
פורום ביטוח סיעודי נועד ליתן מענה לסוגיות, המתעוררות עת פונה המבוטח למימוש זכויותיו למול גורמים אלה.