כתב ויתור סודיות רפואית

טופס זה יש לצרף לכל תביעה או בקשה לגמלת ילד נכה. על הטופס חותם ההורה או האפוטרופוס של הילד הנכה, ומאשר למוסד לביטוח לאומי לקבל כל מידע על מצבו הרפואי של הילד, הטיפולים שעובר, מידע על שהות במסגרת מוסד, וכל נתון אחר הדרוש לביטוח לאומי כדי לקבוע את הזכאות לקצבה ושיעורה.