לנפגעי עבודה, ולכלל המבוטחים במוסד לביטוח לאומי, מגיעות זכויות על פי דין. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי אינו מוסד נדיב. לכן, כדי למצות את הזכויות, חשוב להתנהל בצורה נכונה ומסודרת.
האתגרים העיקריים בהתנהלות מול הביטוח הלאומי
יש שני נושאים עיקריים שחשוב לקחת בחשבון כשמתנהלים מול הביטוח הלאומי:
1. שיקול הדעת הרפואי מוקנה לרופא מטעמם - בפועל, הגוף היחיד שמוסמך לקבוע נכות, בכל מה שקשור למוסד לביטוח לאומי, הוא המוסד לביטוח לאומי עצמו. כלומר, לא מדובר במצב לפיו ניתן לגשת לבית הדין לענייני עבודה ולהגיש ערר. אם נעשה זאת, התיק בדרך כלל יוחזר לוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי.
2. ביורוקרטיה - למילוי הטפסים במועד בצורה נכונה ולצירוף כל המסמכים הרלוונטיים, יש חשיבות רבה, מאחר שאי עשיית הדברים היטב ובזמן, עלולה להשאיר את הנפגע מול שוקת שבורה, דווקא כשהוא פגוע, כאוב וזקוק לכל עזרה שיוכל לקבל. פעמים רבות, המוסד לביטוח לאומי נוטה להערים קשיים רבים על הנפגעים.
במוסד לביטוח לאומי יש אמנם גוף שנקרא "יד מכוונת", שנועד לסייע לציבור בהגשת הטפסים, אבל חשוב לקחת בחשבון שהאחריות על מילוי והגשת הטפסים היא של הנפגע. כשנפגע אינו מבצע את הפעולות הבירוקרטיות כנדרש, אינו מגיש את כל הטפסים, אינו מגיש אותם במועד, לא שם לב לפרט קטן, טועה באחד מהסעיפים וכו' - הוא עלול לאבד זכויות מהותיות, מאחר שהמוסד לביטוח לאומי טוען שאותו נפגע לא נכנס בשער "נפגעי עבודה" או "נכות כללית" ולכן יאבד את זכויותיו.
בעניין זה, חשוב לדעת כי גם ההתנהלות הראשונית של הנפגע תשפיע רבות על החלטת הביטוח הלאומי. הטפסים ערוכים באופן שיסייע למוסד לביטוח לאומי לבדוק את זכאותו של הנפגע ולאסוף מידע נוסף. לכן, אחד העניינים שבוחן הביטוח הלאומי הוא הדיווח הרפואי הראשוני של הנפגע. זאת, מאחר שההנחה היא שהדבר הראשון שעושה אדם שנפגע ויודע שהפגיעה שלו רצינית, הוא לגשת להיבדק בבית חולים או אצל רופא המשפחה.
פעמים רבות, הנפגעים מקטינים בפני הרופא את חומרת הפגיעה וממעיטים בערכה ("זה יעבור"), אבל עם הזמן הבעיה דווקא מחמירה, מה שעלול להעיב על המשך העבודה ולהפריע בניהול חיים תקינים. אם הנפגע המעיט בחומרת הפגיעה בשלב הראשון, ייתכן מאוד שהוא לא יוכל עתה לתבוע את זכויותיו בגין "החמרה במצב". לכן, מומלץ מאוד להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום, כבר מהרגע הראשון. להלן טיפים להתנהלות נכונה מול הביטוח הלאומי בתאונות עבודה:
מיד לאחר קרות התאונה, עם ההגעה למוסד רפואי שיטפל באדם, יש לגשת למעביד ולבקש ממנו למלא טופס "בל 250 - בקשה למתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה
הקפידו לבקש מהמעסיק דו"ח פגיעה
מיד לאחר קרות התאונה, עם ההגעה למוסד רפואי שיטפל באדם, יש לגשת למעביד ולבקש ממנו למלא טופס "בל 250 - בקשה למתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה". זהו טופס שבו המעביד מדווח על עצם הפגיעה.
במקרה שמדובר בפגיעה במפעל או במקום שבו נכחו עדים, קל יותר להוכיח את קרות התאונה. עצם העובדה שעובדים לקחו את הפצוע לטיפול רפואי מאוששת את הפגיעה עצמה. עם זאת, במקרים רבים, אלמלא הטופס קשה להוכיח את תאונת העבודה. לכן, חשוב לדרוש אותו מהמעסיק.
במקרים שבהם המעסיק מסרב לתת את הטופס - בגלל שהוא כועס על העובד או חושב שלא מדובר בתאונת עבודה (או כל סיבה אחרת!) - יש לפנות למוסד לביטוח לאומי, ולהודיע שהמעביד מסרב. במקרה זה, יש למלא הצהרה מטעם הנפגע על תאונה במסגרת עבודה.
כך, למשל, טיפל משרד הח"מ בתיק של עובדת בחברה שמעניקה שירותי הסעדה. באחד הימים, היא יצאה להפסקה והתיישבה עם חברתה על ספסל, שלא היה שייך לצד של המעסיק שלה. הספסל התהפך והיא נפלה ושברה את היד, אך המעסיק סירב למלא את הטופס, בטענה שהוא לא ראה מה קרה, ולכן לא בטוח שמדובר בתאונת עבודה.
גם בשלב שבו רצתה הנפגעת להגיש את בקשת התביעה למוסד לביטוח לאומי (טופס 211), המשיך המעסיק בסירובו, והתרצה רק לאחר שמשרד הח"מ פנה אליו והסביר לו שאם לא ימלא את הטופס, הוא יידרש להתמודד ישירות מול המוסד לביטוח לאומי.
חיוני להקפיד על כך שהמוסדות הרפואיים ידעו שהתאונה קרתה בעבודה וכי הדבר יתועד. כך, למשל: אם אדם נפגע בתאונת דרכים, כשהיה בדרכו לעבודה, חשוב שידווח כי הדבר היה במסגרת העבודה,
אל תקלו ראש בדו"ח הטיפול הראשוני
עובדים רבים מקלים ראש בפגיעות שונות שקורות להם במהלך העבודה, ולא מייחסים לפגיעות אלה חשיבות מספקת. חלקם לא ניגשים כלל לקבל טיפול רפואי, או שהם ניגשים לקבל טיפול רפואי, אך אינם מצהירים שמדובר בתאונת עבודה.
שימו לב: חיוני להקפיד על כך שהמוסדות הרפואיים ידעו שהתאונה קרתה בעבודה וכי הדבר יתועד. כך, למשל: אם אדם נפגע בתאונת דרכים, כשהיה בדרכו לעבודה, חשוב שידווח כי הדבר היה במסגרת העבודה, מאחר שמי שמממן את הטיפול הרפואי הוא המבטח, והוא זה שלבסוף ישלם למערכת הבריאות. הנפגע מקבל את הטיפול במסגרת החוק. המוסד לביטוח לאומי מבטח את הנפגע ומשפה את מי שנתן את הטיפול הרפואי. לכן, יש לכך חשיבות.
המוסד לביטוח לאומי בוחן מה דווח במסמך הרפואי הראשון, ולומד מכך מהי הסיבה בעטיה המטופל הגיע. במקרים חריגים, כגון אוטם לבבי או אירוע מוחי, יש משמעות גם לדיווח באשר לסוג הפגיעה (פיזית או נפשית). כך, לדוגמה, משרד הח"מ טיפל בלקוח שבאחד מימי העבודה היה לו ויכוח עם הבוס, שאיים עליו בפיטורים. העובד שב הביתה מבוהל מאוד ו"אכל את עצמו מבפנים". שמונה שעות לאחר מכן הוא הגיע לבית החולים עם התקף לב. האירוע הלבבי אמנם קרה לאחר שעות העבודה, אבל הוא קרה בשל הוויכוח בעבודה. חשוב היה לציין זאת.
דוגמה נוספת: מאלף חיות, בעל חוות סוסים, שבמסגרת האכלת הסוסים עשה תנועה לא נכונה עם הגב, שגרמה לתזוזת חוליה. כשהוא הגיע לטיפול רפואי, ציין הרופא בדו"ח שהתלונה היא על כאבי גב והוסיף שאותו מטופל מתלונן על כך כבר מספר שבועות.
מבחינת המוסד לביטוח לאומי, כאבים שהורגשו לפני המקרה שוללים את תאונת העבודה, משום שהפגיעה אינה מוגדרת בזמן ובמקום (ההגדרה של תאונה קלאסית). במקרה זה, התיק נשלל. חבל מאוד שכך קרה, משום שאותו אדם נדרש לניתוח ומצבו הבריאותי הסתבך. התוצאה המצערת: אדם בן ארבעים, שהולך בעזרת מקל, אינו עובד וסובל מבעיות אורולוגיות, מבלי לקבל פיצוי במסגרת זכויות נפגעי עבודה. זאת, רק בעקבות מילוי לא מדויק של הטפסים ע"י הרופא.
חשוב לזכור שלא תמיד יש שליטה על מה שהרופא כותב במסמך הרפואי המפורט והחתום שאותו מקבלים, כשעוזבים את המוסד הרפואי. כך או כך, חשוב לקרוא מה שכתוב במסמך. במקרה שהתיאור אינו נכון או אינו מדויק, חשוב לבקש מהרופא לתקן זאת במקום. בפועל, כמה אנשים עושים זאת? כמה יטרחו לקרוא את המכתב של הרופא ויוודאו שהדברים מדויקים? רוב האנשים אף לא לוקחים איתם את הטופס...
חשוב לדעת שבמקרים בהם מדובר במחלות, המוסד לביטוח הלאומי בד"כ דוחה את התביעות על הסף. יש לערער ולפנות לבתי הדין לעבודה
הקפידו על פירוט נכון של הפגיעה
בטופס 211 (בקשת התביעה לקבלת דמי הפגיעה) מדווח הנפגע גם על סוג הפגיעה שנגרמה לו. המוסד לביטוח לאומי בודק זאת, בהתאם למה שכתוב בטופס הרפואי הראשוני. כך, לדוגמה: במקרה של מסגרית, שעבדה עם מקדח שולחני ענק כשהיא עוטה כפפה, המקדח שאב את הכפפה. מעוצמת הפגיעה, נתלשה לה האגודל. הדיווח הרפואי התייחס אך ורק לתלישת האגודל, אך כעבור שלושה חודשים החלו כאבים משמעותיים בכתף. באופן טבעי, עם תחילת הכאבים, כשנטלה משככי כאבים חזקים, היא לא ייחסה להם חשיבות. בבדיקות, התגלה שיש לה קרעים בכתף, אבל כל מה שקשור לפגיעת הכתף ולטראומה הנפשית, לא קיבל שום התייחסות מהמוסד לביטוח הלאומי, על אף שברור היה שכדי לתלוש אגודל, נדרשת עוצמת משיכה מאוד רצינית של הגפה, וכי שכיבה ממושכת במיטה בבית החולים ובבית, אינן מהוות סכנה לפעילות כתף מאומצת. במקרה זה, למרות ערעור בבית הדין לעבודה, המוסד לביטוח הלאומי סירב להכיר בפגיעת הכתף.
חשוב לדעת שבמקרים בהם מדובר במחלות, המוסד לביטוח הלאומי בד"כ דוחה את התביעות על הסף. יש לערער ולפנות לבתי הדין לעבודה. יש לכך משמעות רבה מבחינת הכספים והקצבאות.
לסיכום: התנהלות נכונה והיוועצות בעורך דין בקיא בתחום, כבר משלב הראשון, תגדיל משמעותית את הסיכוי לקבל את מלוא הזכויות המגיעות מהביטוח הלאומי. כך, תימנע עוגמת נפש גדולה.
* עו"ד ניסים בר כוכב עוסק בתאונות עבודה, במוסד לביטוח לאומי ובדיני נזיקין.
** סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap משפטי.
