• 31 במאי 2015

    מאפייני מחלה וכדורים שלא צויינו בתביעה ובחוות הדעת

    לגורם מבטח הוגשה תביעה לנכות בגין מחלת נפש, בה הגורם המבטח נתבקש לקבוע כל שנדרש על יסוד מסמכים בלבד.
    בתביעה נתבקש גם להגדיל את הקצבה בהתאם לנכה סיעודי.

    .לתביעה הנ"ל שהוגשה צורפה חוו"ד פסיכיאטרית ומכתב נלווה, שבשניהם פורטו מאפייני המחלה (לדוג' : כי בגין המחלה החולה סובל ממחשבות שווא, דמיונו ראיה,ועוד.....) אציין שמאפיין מוכר נוסף של מחלה זו הינו זעם-

    אלא שבמכתב הנלווה לתביעה ובחוות הדעת לא פורט / לא צויין :
    א) שהמחלה הנ"ל מתאפיינת אצל החולה הנ"ל גם בזעם/התקפי זעם , והתפרצויות.
    ב) שהחולה נוטל גם תרופות הרגעה.

    אציין שעניין הזעם וההתפרצויות ונטילת כדורי הרגעה צויינו בפני ביטוח לאומי במסגרת תביעה לשירותים מיוחדים ורשומים בדו"ח הביטוח הלאומי. ועניין הזעם אף צויין בפני רופא מסויים שטיפל בזמנו בחולה ונמצא בתיק הרפואי הנ"ל. עוד אציין שמסמכי הביטוח הלאומי לגבי שירותים מיוחדים לא נמסרו לגורם המבטח בתביעה שהוגשה לו- אלא רק נאמר לגורם המבטח, במכתב הנלווה שצורף לתביעה, ש:

    "הביטוח הלאומי קבע כי החולה זקוק לעזרה באכילה,רחצה, וכולי...... וכי הוא נדרש להגדיל את קצבת הנכות בהתאם לנכה סיעודי"

    השאלה היא:
    האם תיווצר בעייתיות כלשהיא כאשר הגורם המבטח (באמצעות דו"ח שירותים מיוחדים ו/או התיק הרפואי) יווכח שהנ"ל (עניין הזעם, ההתפרצויות, ועניין נטילת כדורי הרגעה) לא צויינו בפניו בתביעה בכלל: לא במכתב הנלווה ולא בחות הדעת הפסיכיאטרית שנלוותה לטפסי התביעה ? האם "תגלית" זו מצד הגורם המבטח תחשוף את החולה לטענות כלשהם מצד הגורם המבטח לדוג' לטענת אי גילוי, או טענה אחרת ?

    ככל שישנה עם זה בעייתיות כלשהי, איך ניתן לתקן אותה ולמנוע אותה מראש- האם שליחת דו"ח שירותים מיוחדים לגורם המבטח שבו בין היתר מפורטים תלונות החולה לגבי זעם וכדורי הרגעה, יכול לפתור את העניין.

    או שבגלל שמדובר במאפיין מוכר של המחלה -אין חובה שבתביעה ובחוו"ד רפואית יצויינו מלוא המאפיינים מהם סובל החולה? וכל סוגי הכדורים שהחולה לוקח?


    תודה

    31 במאי 2015
  • מנהל הפורום אמיר שושני 1 ביוני 2015

    מאפייני מחלה וכדורים שלא צויינו בתביעה ובחוות הדעת

    טענת אי גילוי של ביטוח באה בדרך כלל כאשר אתה לא מגלה לו פרט כלשהו בעת עריכת הביטוח. לא בעת תביעה. במקרה הזה, אם היית מפנה את תשומת ליבם אולי היית מקבל יותר, אבל אם לא גילית, לא תקבל את היותר, אבל אין עילה להוריד לך את מה שממילא מגיע לך גם בלי זה.
    בעניין שאתה מתאר, ייתכן ששווה להוסיף במכתב ולהפנות לדוחות של הביטוח הלאומי, וייתכן שכדאי לפנות לפסיכיאטר על מנת שיוצא דו"ח רפואי משלים. לעניין התקפי הזעם.

    1 ביוני 2015
    • 1 ביוני 2015

      מדובר בקרן פנסיה ובביטוח אכ"ע

      מדובר בקרן פנסיה ובמחלה שלא הייתה קיימת בעת ההצטרפות לקרן. ובביטוח אובדן כושר עבודה. (מילוי טופס תביעה לקצבת נכות).
      האם זה משנה מתשובתך?

      ככל שאין זה משנה מהתשובה:
      האם מספיק לכתוב במכתב הנלווה, שמצ"ב דו"ח הביטוח הלאומי שירותים מיוחדים, בו מפורטים מלוא התלונות
      והממצאים של הביטוח הלאומי בנושא פעולות היום יום והשגחה?

      או שיש לציין במפורש במכתב הנלווה את התקפי הזעם וכדורי ההרגעה, ולכתוב שמצ"ב דו"ח שירותים מיוחדים המפרט כי קיימים גם התקפי זעם, ונטילת תרופות הרגעה?

      תודה

      1 ביוני 2015
שלום, מה השאלה המשפטית שלך?