קושי בתפקוד. "יש לקוחות שמתביישים לפרט את מגבלותיהם. כשנמצא איתם עו"ד הם מרגישים בטוחים לספר ולפרט". צילום: שארסטוק
עבור רבים, התהליך של הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי מרגיש כמו מבוך סבוך, עם הררי טפסים, נהלים בלתי ברורים והחלטות שלעתים נראות חסרות היגיון. אנשים שנמצאים במצב פיזי או נפשי קשה נדרשים להתמודד עם מנגנון ביורוקרטי נוקשה ולא אחת מוצאים את עצמם נדחים, מבלי להבין למה. חוסר הידע, התחושה שאין עם מי לדבר והייאוש מהמערכת גורמים לרבים לוותר, גם כשמגיעות להם זכויות שמסתכמות באלפי שקלים בחודש.
עו"ד אורית בן שושן, שעבדה במוסד לביטוח הלאומי בעברה וכיום היא עורכת דין המתמחה במיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי, מספרת כי מדי יום מגיעים אליה לקוחות אשר תביעותיהם נדחות לא כי אין זכאות אלא כי הן לא הוגשו נכון. "ברגע שהתיק מנוסח כמו שצריך, מוצג בשפה שהמערכת מבינה, מלוּוה במסמכים רלוונטיים, הדברים נראים אחרת לגמרי", היא אומרת.
עו"ד בן שושן מתמחה בהגשת תביעות מול המוסד למוסד לביטוח לאומי. בעבר עבדה בביטוח הלאומי ומזה 15 שנה היא מלווה תובעים פרטיים בתהליך המורכב של הגשת תביעות וייצוג בוועדות רפואיות במוסד לביטוח לאומי. ההתמחות המרכזית שלה היא בתביעות לקצבאות נכות כללית, קצבאות לשירותים מיוחדים, תאונות עבודה ומחלות מקצוע, כגון ליקוי שמיעה, אירוע לבבי ועוד, לרבות הגשת ערעורים לאחר דחיית התביעה או זכאות חלקית לתביעות."במקרים כאלה אני בודקת את כל האפשרויות הקיימות, נכנסת לעומק התיק, מגישה את התביעות ומצליחה להוציא את הקצבאות שאנשים היו זכאים להן מלכתחילה", היא מספרת.
בנוסף, מתמחה עו"ד בן שושן בטיפול בזכויות של ידועות בציבור לאחר פטירת בן הזוג. "מדובר בתהליך של הכרה סטטוטורית. כלומר, אנחנו פונים לבית המשפט כדי לקבל אישור הכרה בסטטוס 'ידועה בציבור', ולאחר מכן ניתן לממש את כלל הזכויות שנובעות מכך. ברגע שהסטטוס מוכר רשמית, ניתן להגיש תביעה לקצבת שארים ומענק פטירה ולעתים גם פנסיה שהיתה לבן הזוג המנוח דרך חברות הביטוח ובהתאם לזכויות שהיו לבן הזוג המנוח", היא מסבירה.
עו"ד בן שושן עוסקת גם בתביעות בתחום דיני נזיקין – כולל תאונות דרכים, תאונות אישיות של ילדים ורשלנות רפואית ובתביעות כתוצאה מנפילות במרחב הציבורי. "כאשר אדם נפל בגלל מדרכה לא תקינה או שיבוש בתשתית ציבורית, יש עילה לפיצוי כספי בגין נזקי גוף שנגרמו לו", היא מסבירה. "מדובר במקרים שבהם הרשות המקומית או גוף ציבורי אחר אחראים לתאונה אשר גרמה לנזק, המזכה את הנפגע בפיצוי כספי. משרדי מטפל בתביעות לנזקי גוף ומנהל משא ומתן מול חברות הביטוח במטרה להבטיח ללקוחותיי את מלוא הפיצוי המגיע להם".
עד כמה אנשים לא מודעים לכך שמגיעה להם זכאות לקצבה?
"יש לא מעט מקרים כאלה. הרבה מאוד מהאנשים שפונים אלי הם כאלה שנדחו ו/או קיבלו זכאות חלקית על ידי המוסד למוסד לביטוח לאומי. כאשר אני נכנסת לתיק ומגישה מחדש את התביעה, הם בסופו של דבר מקבלים זכאות מלאה – 100% – כולל תשלומים רטרואקטיביים בסכומים גבוהים מאוד. מבחינתי, עצם זה שהם קיבלו את כל מה שמגיע להם לאחר ההגשה שלי רק מוכיח שהתביעה הקודמת לא נוהלה מלכתחילה נכון וללא ייצוג מקצועי, וכך נגרמה פגיעה בזכויותיהם.
"הידע שצברתי, הניסיון רב השנים לצד התמקצעות בתחום בתביעות מהסוג הזה מאפשרים לי לדעת בדיוק איך להגיש ואיך לטפל בתביעות בצורה הטובה ביותר וההצלחות הרבות בתיקים שטופלו על ידי מעידות על כך. הדבר נכון גם לתביעות של ילדים נכים וגם למבוגרים".
עו"ד בן שושן מתארת תיקים של ילדים חולי סרטן שטיפלה בהם במסגרת פרו בונו. "המוסד לביטוח לאומי החליט להפסיק להם את קצבאות הנכות הכללית, למרות שהיו זכאים להמשך זכאות. כשטיפלתי בתיקים האלה, כולל בהגשת ערעורים, הילדים קיבלו גם את הקצבאות וגם תשלומים רטרואקטיביים. במקרה הזה לא הסתפקתי בטיפול הרגיל אלא פניתי גם ישירות למשרד הראשי של ביטוח לאומי כדי להבהיר ולרענן לצוות המטפל במחלקת נכות כללית את הוראות הטיפול בתביעות אלו. מבחינתי, אסור לפגוע בשכבות מוחלשות ובוודאי שלא בילדים חולים. בעיניי, אנשים חולים – ובפרט חולי סרטן – צריכים לקבל יחס אחר לחלוטין".
מהו המסר שלך לאנשים שלא בטוחים לגבי זכאותם?
"חשוב להגיע לפגישת ייעוץ מקדמית טרם הגשת תביעה לבדיקת זכאות. הרבה מאוד אנשים שמוגבלים באופן משמעותי וזקוקים לעזרת הזולת זכאים לקצבה לשירותים מיוחדים מדובר בקצבת נוספת לקצבת הנכות הכללית. תביעות רבות נדחות מבלי שנבדקו כראוי על ידי המוסד לביטוח לאומי וזאת לרוב בהתאם לרושם הראשוני ממצבם החיצוני ומבט שטחי ללא בדיקה מעמיקה המוכיחה את מגבלותיהם התפקודיות, כמו קושי להתקלח, להתלבש, להתנייד, לדאוג לנקיון אישי ולנקיון הבית, הפעלת מכשירים, דאגה לקניות, שימוש במוצרי ספיגה וכו'. לקוחות רבים לעתים אף מתביישים לפרט את מגבלותיהם אך, כשנמצא איתם עורך דין, הם מרגישים יותר בטוחים לספר ולפרט.
"בנוסף יש מקרים של מוגבלים שאינם יכולים לצאת מביתם ולכן אני מבקשת שיגיעו לביתם מעריך או מעריכה מטעם המוסד לביטוח לאומי, כדי לראות את המצב מקרוב, בסביבה הטבעית שלהם, לבחון איך הם מתפקדים בביתם, אם הם זקוקים לעזרה בניקיון, בבישול, בקניות. כל הדברים האלה הרבה יותר ברורים כשנמצאים אצלם בבית מאשר בוועדה הרפואית. כשיש דו"ח הערכה שבוצע מטעם המוסד לביטוח לאומי, מאוד קשה לבטל אותו – הוא נותן תמונה אותנטית ומשכנעת. מדובר באלמנט שיכול ממש לשנות את התוצאה מהקצה אל הקצה.
"לאחרונה", ממשיכה ומספרת עו"ד בן שושן, "טיפלתי בלקוחה שחיכתה שנתיים לקצבת שירותים מיוחדים ונדחתה פעם אחרי פעם. ברגע שנכנסתי לתמונה, היא לא רק קיבלה את הקצבה לשירותים מיוחדים אלא שקיבלה גם תשלום רטרואקטיבי משמעותי בעבור כל התקופה שלא שולמה לה הקצבה. שוב, זה מדגים את החשיבות של ניסיון והבנה מעמיקה של המערכת ושל היכולת לדעת איך לפעול מולה בצורה נכונה ומיטבית".
האם יש משמעות לכך שהיית בעברך עובדת של ביטוח לאומי?
"בוודאי. זה משפיע מאוד. עצם זה שאני מכירה את המערכת מבפנים – איך היא עובדת, איך מתנהלים התיקים, מה נדרש להגיש – כל אלה מעניקים יתרון משמעותי. אני לא מגישה תביעות כלאחר יד. אני לא מקבלת מסמכים ושולחת אותם, אלא יושבת ובודקת כל מסמך, קוראת כל שורה, בודקת אם צריך מסמכים נוספים או מידע נוסף, כולל בדיקות. במקרים מסוימים אני מבקשת לצרף גם חוות דעת רפואית מתאימה. אני מארגנת את התיק באופן מסודר, מכינה מכתב נלווה מפורט ורק אז מגישה".
האם יש הבדל גדול בין מי שמייצג את עצמו בתביעה לבין מי שנעזר בעורכת דין כמוך?
"בהחלט. ההבדל יכול להיות אלפי שקלים בחודש. היום המוסד לביטוח לאומי משלם רטרואקטיבית עד 12 חודשים אחורה. במקרים חריגים, אם יש הוכחות שהתביעה הוגשה קודם, זה יכול להיות אפילו לתקופה ארוכה יותר. כשמטפלים בתיק בצורה יסודית ומעמיקה, התוצאה פשוט אחרת לגמרי, אין על זה ויכוח".
עו"ד בן שושן מזכירה לכל מי שמרגיש לבד מול המערכת: "אל תוותרו. גם אם נדחיתם, גם אם אמרו לכם שלא מגיע – זה לא סוף הדרך. ברוב המקרים, פשוט צריך לדעת איך להציג את התמונה נכון". המסר ברור: לא תמיד הבעיה היא בזכאות. לפעמים היא רק בדרך שמספרים את הסיפור". כשיש לצידכם עורכת דין שמכירה את המערכת מבפנים, ההבדל יכול להיות עצום. אם יש ספק – שווה לבדוק. לעתים קרובות מגיע לכם הרבה יותר ממה שחשבתם.
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
