הורים רבים יודעים כי ככל וילדם אובחן על הרצף הם זכאים לגמלת ילד נכה מטעם הביטוח הלאומי, אך רבים אינם יודעים כי בנוסף לכך ייתכן שילדם זכאי לפיצוי כספי מכוח פוליסת הסיעוד, בין אם זו פוליסת הסיעוד של קופת החולים ובין אם יש להם ביטוח סיעודי פרטי.
מה הקשר בין פוליסת סיעוד, המיועדת לטיפול סיעודי ומזוהה בדרך כלל עם קשישים או תשושי נפש, לבין אוטיזם?
ילד שאובחן עם אוטיזם בתפקוד גבוה בדרך כלל יתפקד בצורה עצמאית לחלוטין ולא יזדקק לשום עזרה או השגחה סיעודית או אחרת. יחד עם זאת, ישנם לא מעט מקרים שבהם ילדים על הרצף, הן בתפקוד גבוה והן בתפקוד נמוך, זקוקים לעזרה בביצוע פעולות היום יום, בשונה מבני גילם.
במקרה של ילדים הזקוקים להשגחה צמודה ולעזרה וסיוע קבועים, ניתן לתבוע את הפוליסה ו/או הפוליסות הסיעודיות במסגרתן מבוטח הילד לצורך קבלת תגמולי סיעוד
מהן פעולות היום יום המגדירות מיהו אדם סיעודי?
מדובר בשש פעולות (ADL) במסגרתן חברת הביטוח בודקת האם המבוטח יכול לבצע לפחות 50% מהפעולה בכוחות עצמו: ניידות, מעברים, רחצה, הלבשה, אכילה והיגיינה אישית.
יש ילדים המאובחנים על הרצף אשר מתקשים לבצע פעולות יומיומיות בצורה עצמאית כמו למשל להתקלח או להתלבש בכוחות עצמם, ולרוב מתלווה לכך גם ליקוי בשיפוט וביכולת להבין סכנה מהי. ילדים כאלה זקוקים להשגחה צמודה ולעזרה וסיוע קבועים. במצב שכזה ניתן לתבוע את הפוליסה ו/או הפוליסות הסיעודיות במסגרתן מבוטח הילד לצורך קבלת תגמולי סיעוד.
אם תבחרו לצרף את ילדכם לביטוח סיעודי בגיל מאוחר, כאשר כבר עלה חשד לעיכוב התפתחותי ו/או לקות תקשורת, חברת הביטוח עלולה לסרב לצרף את ילדכם לביטוח הסיעודי
מהו הפיצוי הכספי שניתן לקבל מפוליסת הסיעוד עבור ילד שאובחן על הרצף האוטיסטי?
לאחר שמוגשת תביעה למימוש הפוליסה על ידי עורך דין אשר מתמחה בתחום, נבחנת זכאותו של הילד בהתאם להגדרות הספציפיות של הפוליסה. הפיצוי יכול להגיע גם למאות אלפי שקלים, וזאת כמובן בהתאם למצבו של הילד. זו עזרה כלכלית מבורכת, נוכח העובדה שילדים על הרצף נדרשים בדרך כלל לטיפולים פארא-רפואיים רבים, שעלותם הכספית בלתי מבוטלת.
החל מאיזה גיל כדאי לצרף את הילדים לביטוח הסיעודי של הוריהם?
בעבר, קופות החולים היו מצרפות את הילדים לפוליסת הסיעוד באופן אוטומטי מיום הלידה, וזאת ללא תשלום עד גיל 18. כיום לעומת זאת, הדבר אינו קורה אוטומטית ויש לוודא כי אכן הילד מצורף לפוליסה סיעודית במסגרת קופת החולים.
כמו כן, הורים יכולים לבטח את ילדיהם במסגרת פוליסה פרטית ובמסגרתה נדרשים למלא הצהרת בריאות ולדווח על אירועים חריגים. לאור זאת, כדאי מאוד לצרף את הילד לביטוח הסיעודי כבר בסמוך ללידה, או מיד לאחריה, בחודשים הראשונים לחייו. בגילאים אלה עדיין קשה מאוד להצביע על עיכובים התפתחותיים או בעיות אחרות ולא צפוי להתעורר קושי בצירוף.
אם, לעומת זאת, תבחרו לצרף את ילדכם בגיל מאוחר יותר, כאשר כבר עלה חשד לעיכוב התפתחותי ו/או לקות תקשורת, חברת הביטוח עלולה לסרב לצרף את ילדכם לביטוח הסיעודי, גם אם טרם אובחן, או לחלופין להחריג את האוטיזם מהפוליסה ואף לגבות פרמיה חודשית גבוה יותר.
חשוב להדגיש כי ככל וקיים חשד ו/או בירור סביב עיכוב התפתחותי כזה או אחר, חלה חובה על ההורים להצהיר על כך במסגרת הצהרת בריאות לצורך ההצטרפות לפוליסה, שכן ככל שלא יצהירו על כך והדבר יתגלה בשלב מאוחר יותר, תעמוד לחברת הביטוח עילה לביטול הפוליסה בטענת אי גילוי.
חברות הביטוח יעשו כל מה שהן יכולות כדי להשאיר את הכסף בכיסן ולא ימהרו לשלם גם כשמדובר במקרה מוצדק לחלוטין
מדוע כדאי לתבוע את חברת הביטוח בסיועו של עורך דין המתמחה בתחום של זכויות ילדים על הרצף?
חברות הביטוח לא ממהרות לשלם את הפיצוי, כולל במקרים שבהם הילד או הילדה צורפו לפוליסה לפני שאובחנו, וגם כאשר אין עוררין על כך שמצבם דורש סיוע סיעודי. למעשה, חברות הביטוח יעשו כל מה שהן יכולות כדי להשאיר את הכסף בכיסן ולא ימהרו לשלם גם כשמדובר במקרה מוצדק לחלוטין.
הן יעשו זאת בדרכים שונות ומשונות, כמו למשל לשלוח רופא שיבדוק את הילד בדיקה קצרה ומאוד מצומצמת של כמה דקות, במסגרתה לא באמת ניתן להתרשם מהתפקוד של הילד ומביצוע כל פעולות היום יום, ובטח שלא לראות כיצד הוא מתפקד מחוץ לביתו. עקב זאת, הרופא מטעם הביטוח עשוי לקבוע שהרמה התפקודית של הילד אינה דורשת סיעוד.
דוגמה אחרת למהלכים של חברות ביטוח היא לטעון למשל, שגם ילד בן חמש ואפילו שש שעדיין אינו גמול מחיתולים אינו מהווים מקרה סיעודי ואינו דורש השגחה וסיוע מיוחדים.
רק עורך דין אשר בקיא בתחום פוליסות הסיעוד בכלל, ובליווי ילדים על הרצף בפרט, יוכל למשש את זכויות הילדים במסגרת הפוליסה הסיעודית
מדוע כניסתו של עורך דין לתמונה משנה את הדינמיקה מול חברת הביטוח?
ברגע שלתמונה נכנס עורך דין מקצועי, המתמחה בתחום של פוליסות סיעודיות וילדים שאובחנו על הרצף האוטיסטי, המצב משתנה במהירות. עורך הדין יבין מהר מאוד את המצב של הילד ואת הצורך האמיתי שלו בסיעוד ויזהה בדיוק רב האם מצבו של הילד עונה על הגדרות הפוליסה הסיעודית, אילו מסמכים יש לצרף לתביעה וכיצד יש להתנהל מול כל חברת ביטוח.
כמו כן, עורך דין אשר מתנהל במסגרת תביעה משפטית יוכל לקדם את התיק בצורה מהירה לטובת הקטין ולא להיות נתון לחסדי חברת הביטוח.
לסיכום, רק עורך דין אשר בקיא בתחום פוליסות הסיעוד בכלל, ובליווי ילדים על הרצף בפרט יוכל למשש את זכויות הילדים במסגרת הפוליסה הסיעודית.
בתמונה משמאל, עו"ד נגה צלח, המתמחה בדיני נזיקין ובעלת ניסיון מוכח בתביעות סיעודיות עבור ילדים שאובחנו על הרצף ASD
