במציאות הישראלית של היום, שבה לא מעט אזרחים מתמודדים עם פגיעות – פיזיות, נפשיות או שילוב של שתיהן – חשוב מאוד שכל אחד יכיר את הזכויות שלו מול ביטוח לאומי. נפגעי הלם, אנשים שחוו טראומה, חיילים משוחררים עם נכויות לא מאובחנות, נפגעי עבודה או מחלה – כל אלה עלולים למצוא את עצמם מתמודדים לא רק עם הכאב, אלא גם עם מערכת ביורוקרטית סבוכה.
כדי לקבל קצבת נכות כללית, לא מספיק להרגיש רע או אפילו להיראות חולה – צריך לעבור מסלול מדויק ולהוכיח שהפגיעה באמת משפיעה על כושר ההשתכרות. עו"ד אבישג בן דוד מור יוסף, מומחית בתחום, מסבירה איך עושים את זה נכון ולמה כל שלב בתהליך חשוב.
עו"ד מור יוסף, מהי נכות כללית?
"נכות כללית היא קצבה שמשולמת למי שלא יכול לעבוד או שיכולתו לעבוד פחתה בלפחות 50% כתוצאה ממצב רפואי. יש תנאים מוגדרים שנקבעו על ידי הביטוח הלאומי ומי שעומד בתנאים האלה יכול להגיש תביעה לביטוח לאומי לקביעת דרגת נכות. המטרה של קצבת נכות כללית היא בעצם לאפשר לאדם בישראל שאינו יכול לעבוד בשל מצבו הרפואי, להתקיים בכבוד.
"הקצבה נשענת על העיקרון שישראל היא מדינה בעלת אוריינטציה סוציאלית, והביטוח הלאומי הוקם, בין היתר, למטרה זו. כאשר אדם שאינו יכול לעבוד ויש לטענתו מגבלה רפואית שמונעת ממנו יכולת להתפרנס פונה אלינו, השאלה העיקרית היא האם הוא יכול לקבל קצבת נכות כללית ומהם אחוזי הנכות שייקבעו לו", היא מסבירה.
מה הם התנאים לקבלת נכות כללית?
"התנאים לזכאות לקצבת נכות כללית הם, קודם כל, תושבות ישראל. המבקש צריך להיות מעל גיל 18 ולפני גיל פרישה. שלישית, נדרש להוכיח שהוא סובל מליקוי גופני, שכלי או נפשי, אם זה כתוצאה ממחלה, תאונה, מום מלידה או גורמים אחרים, שבגינם נגרמה דרגת אי כושר להשתכר של לפחות 50%, כלומר יכולת מוגבלת לעבוד.
"התנאי הראשון הוא תושבות, והתנאי השני מתייחס לאי כושר השתכרות, כאשר ההכנסה של המבקש נמוכה מ-7,990 שקל (נכון לשנת 2025) אשר נבדקת למשך שלושה חודשים רצופים במהלך 15 חודשים שקדמו להגשת תביעת הנכות, כלומר פחות מ-50% מהשכר הממוצע במשק.
"התנאי השלישי הוא קביעת נכות רפואית, שנקבעת על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי. הנכות הרפואית צריכה להיות בשיעור של לפחות 60% ומעלה או 40% במקרה של מספר ליקויים כאשר אחד מהם הוא לפחות בשיעור של 25% ומעלה".
חשוב לציין, אומרת עו"ד מור יוסף, שאם יש למבקש מספר מגבלות גופניות שונות, הביטוח הלאומי מחבר אותן יחד וייתכן שבסיכום הסופי המבקש יוכל להגיע ל-60% נכות ומעלה.
מי קובע את דרגת הנכות?
"הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא הגורם הקובע את דרגת הנכות. תהליך הקביעה מתחיל כאשר האדם ממלא טפסים, מגיש תביעה, מצרף את כל המסמכים הרפואיים שלו ותלושי שכר המוכיחים שהכנסתו נמוכה או שהוא עובד פחות מ-50% משרה. לאחר הגשת התביעה, הביטוח הלאומי מזמן את המבקש לוועדה רפואית בהתאם למגבלה הגופנית שבגינה פנה בתביעה. זהו החלק החשוב ביותר בתהליך, שכן החלטת הוועדה היא המכריעה לצורך קבלת דרגת נכות. לכן, חשוב מאוד להתכונן לוועדה כראוי. רצוי להגיע מאורגן ומסודר, ובדרך כלל מומלץ מאוד ורצוי לבוא בליווי של ייצוג מקצועי באמצעות עו"ד המתמחה בתחום, ולא להתייחס לוועדה כאל פגישה רגילה עם רופא.
"חשוב להבין שזהו הליך שאמור לקבוע את זכאותך לקצבה, ולכן יש להתכונן בהתאם. יש להביא את כל המסמכים הרלוונטיים, ובמיוחד מסמכים מעודכנים וחדשים, צילומים, תוצאות בדיקות וכל חומר רפואי אחר שעשוי לתמוך בתביעה. יש להביא בחשבון שהוועדות הרפואיות קצרות יחסית - בדרך כלל בין חמש לעשר דקות בלבד, ובמסגרת זמן זה נקבעת הזכאות לקצבה. לכן, יש להגיע ממוקד ומוכן.
"חשוב גם להתכונן נפשית לוועדה - להיות רגוע ומרוכז, לדעת להציג את הליקויים בצורה ברורה ומפורטת. בשל כל אלה, רבים בוחרים להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום, שיכול לסייע רבות בהכנה מסודרת של החומר והצגתו בצורה האפקטיבית ביותר.
"בוועדה עצמה נמצאים רופא אחד או יותר בתחום הרפואי שבגינו הגיש התובע תביעתו וכן מזכיר ישיבה. המבקש נבדק פיזית, והוא זכאי לייצוג וליווי. בתום בדיקתו ייתכן שהוועדה תשלח את התובע לבדיקות ובירור רפואי נוסף ובמקרה כזה יש להמתין להחלטה. חשוב שכל מה שנאמר ונעשה בוועדה יהיה מתועד כראוי. כיום, ברוב הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי הדיון מתועד בהקלטה, מה שמספק שקיפות ויכולת מעקב אחרי ההליך".
האם עורך הדין הוא זה שמציג את המקרה בפני הועדה?
"כן. למרות שחברי הוועדה מקבלים את כל החומר הרפואי מראש, לעורך הדין יש מספר דקות קריטיות בוועדה. באותן דקות הוא יכול להציג התפתחויות חדשות שהתרחשו מאז הגשת התביעה ועד מועד הוועדה ולפרט את המקרה בצורה ברורה ומקצועית.
"הוועדה הרפואית קובעת נכויות על פי 'ספר הליקויים', שהן למעשה תקנות הביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, תשט"ז-1976. בספר הליקויים מפורטים כל האיברים בגוף האדם, כיצד נקבעים אחוזי הנכות לכל ליקוי וכמה אחוזי נכות מוקצים לפגיעה בכל איבר - בין אם זה יד, רגל, עין ועוד, וגם באיזו מידה של חומרה או מגבלה בתפקוד.
"עורך דין מקצועי, בניגוד למבוטח עצמו, מכיר את התקנות הללו. המבוטח בדרך כלל מתאר את הכאבים והמגבלות שלו במונחים כלליים: 'כואב לי פה', כואב לי שם', 'אני לא יכול לעשות...', 'אני מוגבל בהליכה, בנהיגה, במשאות'. עורך הדין יודע לתרגם את התיאורים הללו לסעיפים המתאימים בתקנות, שמהם ניתן לגזור את אחוזי הנכות.
"בנוסף, עורך הדין מכוון את הלקוח כיצד להציג בוועדה הרפואית את מצבו, כדי שהתיאור יתאים לאחוזי הנכות שהוא עשוי להשיג לפי התקנות, - שזה בדיוק מה שהרופאים בוועדה עושים בהערכתם. למעשה, עורך הדין מסייע בתרגום התלונות של המבוטח לשפה המקצועית של התקנות. לדוגמה, אם המבוטח מתאר שיש לו מגבלה בהרמת משאות או בעיה בכתף, בצוואר, ביד או ברגל, עורך הדין יודע לקשר זאת לאחוזי הנכות שייקבעו אם המבוטח אינו יכול לכופף את הרגל עד זווית מסוימת כי זה פוגע בתפקודו.
"המבוטח מתאר את המגבלות במונחים יומיומיים: 'אני לא מצליח להתכופף', 'אני לא יכול לשרוך נעליים', ועורך הדין מתרגם זאת למונחים הרפואיים המדויקים: 'אינו יכול להתכופף ב-90 מעלות', 'אינו יכול להרים את היד מעבר לכתף', וכך מכוון למה שכתוב בתקנות.
"חשוב מאוד לענות באופן ענייני בוועדה, לא להסתיר מידע רפואי, לוודא שהכל מתועד וכתוב, לא להשמיט פרטים ולתעד כל מגבלה רפואית. אם יש למבוטח מספר מגבלות רפואיות, חשוב לפרט את כולן. נקודה חשובה במיוחד היא להדגיש כיצד המגבלות הרפואיות פוגעות בתפקוד היומיומי של התובע. זוהי למעשה הנגזרת של אי הכושר לעבוד - להסביר מדוע המבוטח אינו יכול לעבוד: 'אני מוגבל, אני לא יכול לשבת שעות רבות, אני לא יכול ללכת, לא יכול להרים דברים' - במיוחד אם עבודתו הקודמת דרשה פעולות אלו.
"כאשר מדובר בליקויים שאינם נראים לעין, כמו בעיה נפשית, על המבוטח להופיע בפני ועדה בה מצויים מומחים בתחום הנפש, למשל פסיכיאטר. במקרים אלה, ההערכה תתבסס בעיקר על סיכום רפואי ולא רק על בדיקה פיזית, מה שהופך את התהליך למורכב יותר.
"תפקיד הוועדה אינו למצוא פגמים בעדות המבוטח, אלא לקבוע אם יש לו ליקוי רפואי או לא. חשוב לציין שהוועדה מורכבת מרופאים, לא מעורכי דין, והם מומחים בתחום הרפואי הרלוונטי לתביעה. לאחר שהוועדה מסיימת את דיוניה, היא שולחת למבוטח הביתה את החלטתה, המפרטת את דרגת הנכות שנקבעה, באילו ליקויים הוכרה הנכות (לעתים לא בכל הליקויים שצוינו) ומה הם אחוזי הנכות".
האם ניתן לערער על ההחלטה?
"אפשר לערער על החלטת הוועדה תוך 60 ימים, אם אנחנו סבורים שהוועדה טעתה בקביעתה. בדרך כלל, בשלב הראשון של התביעה לא תמיד מגישים חוות דעת רפואית. אולם בשלב השני, אם אנו רואים שהוועדה מתעקשת על עמדתה ומעניקה למבוטח פחות ממה שאנו מעריכים שמגיע לו, אנחנו פונים לקבלת חוות דעת רפואית ומצרפים אותה לערעור.
"עם חוות הדעת המקצועית אנו מגישים את הערעור, המנמק מדוע אנו סבורים שמגיע למבוטח יותר ממה שנפסק. במידה וגם הערעור נדחה, זוהי ההחלטה הסופית של ועדת הערר ואין אפשרות לערער עליה שוב אלא בשאלה משפטית בלבד. כלומר, אם הוועדה לא התנהלה כדין, ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה, אך לא בשאלה של קביעה רפואית אלא רק בשאלות של חוק - למשל, אם לא נכתב פרוטוקול כנדרש, לא נתנו למבוטח זכות לדבר, או פגמים דומים בהליך".
האם כל אחד יכול להגיש תביעה לקצבת נכות ומה סך הקצבה?
"חשוב מאוד להדגיש ולהסביר, שלא כל אחד זכאי לקצבת נכות. אנשים רבים אומרים, 'אני אוציא קצבת נכות', כאילו זה דבר פשוט. למעשה, קודם כל צריך לעמוד בתנאים הבסיסיים: שאינך עובד לפחות ב-50% משרה, שההכנסה שלך היא פחות מ-7,990 שקל (נכון לשנת 2025) ושיש לך באמת ליקוי רפואי משמעותי. את הקצבה תקבל רק אם נקבעו לך 60% נכות רפואית ומעלה - אני מדברת על הצד הרפואי. יש מדרגות בקצבה: מדרגת 100% נכות כללית מתחילה מ-74% נכות רפואית, ובמקרה כזה מקבלים קצבה מלאה.
"כיום סך הקצבה המלאה עומד על כ-4,556 שקל. הסכומים עודכנו לאחרונה ב-2025, מה שמראה שהביטוח הלאומי מתייחס למציאות של יוקר המחיה ועליית המחירים, כדי שאנשים יוכלו להתקיים בכבוד.
"לבסוף, אם עברת את כל השלבים ואושרת קבלת קצבה, יש אפשרות לקבל הטבות נוספות, כמו תוספת תלויים. אם יש לך ילדים קטינים שתלויים בך כלכלית, או בן/בת זוג שאינם עובדים, אתה יכול לקבל תוספת לקצבה שלך. יש גם הטבות רבות אחרות שמגיעות למקבלי קצבת נכות כללית: אפשר לקבל תו חניה לנכה, פטור מתשלומים מסוימים, הנחה בארנונה, תג לרכב נכה ועוד הטבות שכדאי לבדוק אותן מול המוסד לביטוח לאומי לאחר שכבר אושרה הקצבה".
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
