קשה להפריז בעומס שמוטל על הורים לילדים עם צרכים מיוחדים כל השנה, ובמיוחד בימים אלה, ימי הקורונה. בין אם מדובר בילדים על הספקטרום האוטיסטי, כאלה הסובלים מתסמונת דאון או מכל מוגבלות אחרת, זו מחייבת את ההורים להתגייסות מיוחדת בכל החזיתות.
כדי לסייע במעט להורים בנטל הכלכלי המוטל עליהם עקב הצורך לטפל בילד עם צרכים מיוחדים, הם זכאים לקבל מהמוסד לביטוח לאומי גמלה המכונה גמלת ילד נכה. בשורות הקרובות נבקש להסביר מהי גמלה זו, לפי מה נקבעת הזכאות לה ובגין אילו לקויות ניתן לתבוע אותה.
הקריטריונים לתשלום גמלת ילד נכה בדרך כלל אינם קשורים למחלה או למוגבלות של הילד, כיוון שהיא איננה מיועדת לפצות את הילד הנכה עצמו אלא את הוריו
מהי גמלת ילד נכה?
בניגוד למה שמקובל לחשוב, גמלת ילד נכה איננה מיועדת לפצות את הילד הנכה עצמו, ולכן לא משולמת לפי חומרת הליקוי שממנה הוא סובל. מטרתה היא להקל על העול הכלכלי שמוטל על משפחה עקב טיפול בו ולכן הקריטריונים לתשלומה בדרך כלל אינם קשורים למחלה או למוגבלות שלו.
בגין איזה מצב של ילד ניתן לתבוע גמלת ילד נכה?
ניתן לתבוע גמלת ילד נכה בגין כל מחלה או ליקוי פיזי, שכלי או נפשי, שגורם צורך בטיפול והשגחה על הילד, או מוביל לתלות הילד שגילו מעל שלוש שנים בעזרת הזולת. גם בעיית התנהגות שאובחנה ומטופלת במסגרת רפואית נכנסת להגדרה זו.
תובע הגמלה לא חייב להוכיח הוצאות או נזק כלכלי שנגרם לו עקב טיפול או השגחה על ילד חולה, שכן הזכות לגמלה נקבעת לפי קריטריונים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי
לפי מה נקבעת הזכות לגמלת ילד נכה?
כל משפחה נושאת בהיקף שונה בהוצאות ובעומסים עקב הטיפול בילד חולה. עם זאת, ולמעט מקרה חריג אחד, תובע הגמלה לא חייב להוכיח הוצאות או נזק כלכלי שנגרם לו עקב טיפול או השגחה על ילד חולה, שכן הזכות לגמלה נקבעת לפי קריטריונים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) תש"ע – 2010.
החריג הוא זכות לגמלה בגין מחלה או תסמונת נדירה וקשה שקיימת בשכיחות של 1 ל-100,000 לידות, שהטיפול בה מטיל על משפחה עומס כבד ביותר, כך שעליה להוכיח את העומס הטיפולי. חריג זה מתייחס, לרוב, למחלות גנטיות נדירות שהטיפול התרופתי בהן עלול לא להיות כלול בסל הבריאות או ממומן מסל הבריאות חלקית. לדאבון לב, במקרים רבים כאלה, סכום הגמלה מסייע למשפחה ולו במעט.
יש חמישה קריטריונים לקבלת גמלת ילד נכה. אם הילד עונה על יותר מאחד מהקריטריונים, הוא יקבל גמלה לפי הקריטריון המזכה בסכום הגבוה יותר
מהם הקריטריונים לגמלת ילד נכה?
קריטריונים אלה הם אחד מחמישה:
הקריטריון הראשון - ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד לפי רשימת הטיפולים הסגורה (כלומר, דווקנית, שלא ניתן להוסיף עליה) המנויה בתוספת הראשונה לתקנות.
הקריטריון השני - ילד הזקוק לטיפול רפואי קבוע. קריטריון זה נוגע לילד המאושפז בבית החולים או המקבל טיפול במסגרת אשפוז יום בהיקף שמונע ממנו להגיע למערכת חינוכית או טיפולית לפחות שלושה ימים בשבוע, לאורך לפחות שלושה חודשים רצופים, ובתנאי שהורה נוטל חלק בטיפול בו ונמצא עימו. יש לציין כי גמלה זו משולמת בסכום הגבוה ביותר שכן היא נועדה לפצות, ולו חלקית, על אובדן הכנסה מעבודה של הורה שאיננו מסוגל לעבוד עקב הטיפול בילד בזמן האשפוז.
הקריטריון השלישי - ילד עם ליקוי רפואי מיוחד, לפי הרשימה הסגורה של ליקויים המנויה בתוספת השנייה לתקנות.
הקריטריון הרביעי - ילד מעל גיל שלוש התלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום.
הקריטריון החמישי - ילד הזקוק להשגחה חלקית של הזולת שמשמעה "נוכחות של הזולת בקרבתו, כדי למנוע מצבי סיכון לעצמו או לאחרים וזאת באופן החורג במידה ניכרת מילדים בני גילו".
אם הילד עונה על יותר מאחד מהקריטריונים, הוא יקבל גמלה לפי הקריטריון המזכה בסכום הגבוה יותר.
במידה שילד שמשולמת עבורו גמלה צריך לצאת את הארץ, ההורה חייב להודיע על כך בכתב לביטוח לאומי ולהסביר את סיבת יציאתו של הילד לחו"ל
האם ילד בעל צרכים מיוחדים צריך להיות אזרח ישראלי כדי שתשולם עבורו גמלת ילד נכה?
הילד עבורו ניתן לקבל את הגמלה צריך להיות ילד ביולוגי, חורג או מאומץ, של תושב ישראל. גם יתום של מי שהיה תושב ישראל נכנס להגדרה זו. התושבות אינה דורשת אזרחות ישראלית, ודי בכך שלתושב יש אשרה לישיבת קבע בארץ.
האם ילד בעל צרכים מיוחדים צריך להיות בארץ כדי שתשולם עבורו גמלת ילד נכה?
כן, אלא אם הוא נמצא עם הוריו בשליחות מטעם המדינה. כלומר, עבור ילד של אזרחי ישראל שלא מתגוררים דרך קבע בישראל, לא ניתן להגיש תביעה לגמלה, אלא אם כן ההורה נמנה עם עובדי המדינה בשליחות בחו"ל.
במידה שילד שמשולמת עבורו גמלה צריך לצאת את הארץ, ההורה חייב להודיע על כך בכתב לביטוח לאומי ולהסביר את סיבת יציאתו של הילד לחו"ל. במידה שהיציאה נדרשת לצורך טיפול רפואי בילד או בשל עבודת הורה מטעם מעסיק ישראלי בחו"ל, המוסד ימשיך לשלם את הגמלה גם בתקופת שהיית הילד בחו"ל אך רק עד 24 חודשים ממועד יציאת הילד לחו"ל.
המוסד לביטוח לאומי ממשיך לשלם את הגמלה במשך שלושה חודשים נוספים לאחר הגעתו של הילד לגיל 18, כדי לאפשר לילד להגיש תביעה לקצבת נכות כללית
באיזה גיל ניתן לקבל גמלת ילד נכה?
הגמלה משולמת עד גיל 18. הגיל המוקדם ביותר שממנו ניתן לקבל את הגמלה הינו 90 ימים מיום הלידה.
הגבלת הגיל לא נקבעה רק עבור ילדים עם שני ליקויים רפואיים מיוחדים: ירידה בשמיעה ותסמונת דאון. ואולם, מועד תשלום הגמלה גם תלוי במועד אבחון המחלה, מועד התקיימות נסיבות המהוות עילה לתשלום הגמלה ומועד הגשת התביעה לביטוח לאומי.
מתי ייפסק תשלום גמלת ילד נכה?
אפשרות ראשונה: בהגיעו לגיל 18 ושלושה חודשים. המוסד לביטוח לאומי ממשיך לשלם את הגמלה במשך שלושה חודשים נוספים לאחר הגעתו לגיל 18, כדי לאפשר לילד להגיש תביעה לקצבת נכות כללית ולהתחיל לקבל את הקצבה.
אפשרות שנייה: שלושה חודשים לאחר יציאתו לחו"ל, אם המוסד לביטוח לאומי לא יקבל קודם לכן הודעה שהילד יוצא לחו"ל לטיפול רפואי או יחד עם הורה שנשלח על ידי מעסיק ישראלי.
אפשרות שלישית: מיד עם כניסת ילד לפנימיה שבה ניתנים שירותי רפואה, שיקום או סיעוד, אלא אם כן המשפחה נושאת במלוא עלות שהיית הילד בפנימיה.
את התביעה לגמלת ילד נכה מגישים בכתב בטופס 7821 או כתביעה מקוונת באתר המוסד לביטוח לאומי, בצירוף כל המסמכים הרפואיים המוכיחים קיום אחד הקריטריונים לזכות לגמלה
מי זכאי לתבוע גמלת ילד נכה?
כמובן הורים, או כל אחד מהם, וגם אפוטרופוס על פי דין שמונה לילד על ידי בית משפט לענייני משפחה או על ידי בית דין דתי. אפוטרופוס כזה חייב להגיש בפני המוסד לביטוח לאומי צו מינוי אפוטרופוס שלו על הילד בתוקף.
איך מגישים תביעה לגמלת ילד נכה?
יש להגיש תביעה בכתב בטופס 7821 או כתביעה מקוונת באתר המוסד לביטוח לאומי, בצירוף כל המסמכים הרפואיים המוכיחים קיום אחד הקריטריונים לזכות לגמלה מהמנויים לעיל.
* הכותבת מתמחה בדיני ביטוח לאומי ומלווה משפחות התובעות גמלת ילד נכה
