סודות התביעות כנגד ביטוח לאומי: ראיון עם המומחה עו"ד אסף ברק

חשבתם שאם נפגעתם בתאונת עבודה תקבלו בקלות פיצוי מביטוח לאומי? חישבו שנית

31.05.24
תאריך עדכון: 31.05.24
11 דק'
סודות התביעות כנגד ביטוח לאומי: ראיון עם המומחה עו"ד אסף ברק

עו"ד אסף ברק. צילום: נתי חדד

כשמדובר בתביעות לפיצוי לאחר תאונות עבודה או נכות כללית, המערכה המשפטית מול הביטוח הלאומי יכולה להיות מלחמת התשה ארוכה וקשה. ביורוקרטיה סבוכה, קשיי תיעוד והתמודדות מול מונופול ענק הם רק חלק מהאתגרים שניצבים בפני הנפגעים המבקשים לקבל את הפיצויים והזכויות המגיעים להם.

בראיון עם עו"ד אסף ברק, המומחה בין היתר בדיני נזיקין ותביעות למוסד לביטוח לאומי, נחשפות אמיתות שלהדיוט המצוי קשה להבין. כך למשל, מתברר, שגם אם יש לכם "קייס" חזק ובאמת נפגעתם בתאונת עבודה, אתם עדיין עלולים להפסיד את התביעה רק בגלל שלא ניסחתם אותה בצורה מסוימת וספציפית בפנייתכם לביטוח לאומי.

עו"ד אסף ברק חושף בשורות הבאות כמה מהשיטות המנצחות והכלים שנדרשים כדי להגיע לסיום הוגן ומוצלח של תיקי תביעה מול גוף כל כך גדול כמו הביטוח הלאומי, תוך הימנעות ממדרגות ביורוקרטיות מכשילות ומעידה במהמורות שעלולות להפיל את התביעה, מוצדקת ככל שתהיה.

עו"ד אסף ברק, מה הן הסיבות העיקריות להגשת תביעה בביטוח לאומי?

"מדינת ישראל היא מדינה עם רקע סוציאליסטי וגם סוציאלי, ולכן המדינה הקימה גוף שהתפקיד שלו הוא לטפל באנשים שנקלעו לכל מיני מצבי מצוקה או מצבים של איבוד פרנסה. למשל, אישה יולדת, אדם נפגע בתאונה, אדם יצא למילואים, אדם לא מצא עבודה, בכל המקרים האלה המדינה משלמת. כלומר, ברגע שאדם נקלע לסיטואציה שבמהלכה הוא איבד חלק מיכולת ההכנסה שלו ושכרו נפגע, הוא מגיש תביעה לגוף שהמדינה הקימה כדי שיפצה אותו במקרה הספציפי.

"הדבר דומה לביטוח פרטי שאדם עושה, אלא שמדובר בגוף הפועל מטעם המדינה. בביטוח פרטי אדם יכול לבחור לבטח דברים לפי רצונו. לדוגמה, כדורגלן יכול לבטח את הרגליים שלו, אדם שלו דירה יקרה יכול לעשות ביטוח משמעותי לחפצי האמנות המיוחדים בה. המוסד לביטוח לאומי נותן ביטוח בסיסי מאוד, אך כזה מתייחס לכל האזרחים, לכל מי שמשלם דמי ביטוח. ברגע שקרה לך משהו, אתה מגיש תביעה קודם כל למוסד לביטוח לאומי. אם נפגעת בתאונה, אם איבדת את יכולת ההכנסה באופן קבוע או באופן זמני, במקרה כזה תוכל לבקש סעד כספי מהמוסד לביטוח לאומי".

מדוע בעצם כל כך מסובך לקבל את הכסף שמגיע לך על פי חוק?

"כיוון שהמוסד לביטוח לאומי מבטח את כל האזרחים, מגיעות לפתחו המון תביעות. מתוך ניסיון העבודה של המוסד לביטוח לאומי, יש אנשים שלא בהכרח מגיע להם פיצוי אבל הם מנסים לקבלו, ולכן המוסד לביטוח לאומי מפעיל מעין מערכת בקרה, טפסים וסוגי חקירות במקרים מסוימים, שנועדה לסנן את המקרים שבהם לא מגיע פיצוי. לפעמים, מערכת הבקרה הזו מסבכת ומסרבלת. אני חושב שזה לא היה ככה מלכתחילה, אבל, לצערנו, הניצול לרעה - כשאנשים מנסים לקבל כסף שלא מגיע להם מהמערכת - משפיע לבסוף על האנשים שבאמת מגיע להם". 

כלומר, רוב התובעים בעצם סובלים בגלל אנשים שמנסים לתחמן?

"זו הגדרה דרסטית מדי, אבל כשיש  אלפי או עשרות אלפי תביעות בחודש, צריך לבדוק אותן. לפקיד לוקח זמן לטפל ולברר, זאת למרות שיש תביעות שהן לכאורה קלות לבירור. לדוגמה, אדם שנפגע בתאונת דרכים בדרך לעבודה והגיע אמבולנס ולקחו אותו ויש עדים, זה יחסית קל להוכיח. אבל לעומת זאת, אדם שהיה לבדו באיזשהו מקום ואין עדים, זה כבר יותר מסובך.

"לפעמים הקושי בבירור תאונה אינו דווקא בהקשר לקרות האירוע אלא בקשר לסך הפיצוי המגיע. לדוגמה, כאשר אדם עובד בעבודה אחת עם משכורת קבועה, ביטוח לאומי יודע בוודאות מהי ההכנסה שלו ולכן גם מהו סכום הביטוח שלו, שהוא פועל יוצא של כמה הוא מרוויח. לעומתו, במקרה של עובד עצמאי שעובד במספר עבודות במקביל ובמקומות שונים ורף ההכנסה שלו נקבע לפי הצהרה שלו, למוסד לביטוח לאומי יהיה קשה יותר לרכז את סכום ההכנסה שלו ובהתאם יהיה קשה יותר לקבוע את הסכום המבוטח".  

אילו פרמטרים משחקים תפקיד ברמת הקושי של בירור התביעה?

"הקלות או הקושי של התביעה היא פונקציה של כמה פרמטרים. קודם כל, מה היתה התאונה? יש תאונה שהיא אירוע חד פעמי' שאפשר לבודד אותו בזמן ובמקום. לדוגמה, 'אני נפצעתי ביום שלישי שעבר בשעה ארבע כשעשיתי ככה וככה', ויש תביעה של פציעה מסוג מיקרו-טראומה. אדם אומר 'אני עושה בעבודה שלי תנועה מסוימת, הלוך וחזור, שוב ושוב, עשרות אלפי פעמים במצטבר, וההצטברות גרמה לעומסים, על היד או הרגל או על הגב'. טענה כזו, לנזק מצטבר, קשה יותר לחקור, כי אדם מטבע הדברים עושה תנועות מגוונות. תעלה שאלה אם אפשר לייחד את התנועה הספציפית שהנפגע טוען שגרמה לו לנזק. גם סוג התאונה משפיע על הקלות או הקושי של התיק.

"פרמטרים נוספים בבדיקה הם למשל השאלה אם יש עדים או מסמכים וכן מה הסכום המבוטח וכמה ימים המוסד לביטוח לאומי יאשר כימים שבהם התובע לא יכול לעבוד ועדיין לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי. את כל הפרמטרים הללו, המוסד לביטוח לאומי בודק. יש דברים שהם קלים יותר להוכחה ואחרים קשים יותר. בתיקים היותר קשים להוכחה צריך עורכי דין".

אילו מקרים מצריכים ליווי משפטי?

"בתיק מסובך מבחינת ההגדרה של התאונה, תמיד צריך עורך דין, אבל גם בתיקים שלכאורה הם קלים, חשוב מאוד להסתייע באיש מקצוע, אבל זה עניין של נטיית לב. לדוגמה, אדם שהתקלקל לו הברז בבית יכול להזמין אינסטלטור והוא יכול לנסות לתקן לבד ולקוות לטוב.

"הניסיון מוכיח שבנושאים המשפטיים עדיף ללכת עם בעל מקצוע, עורך דין שמתמחה בייצוג תביעות מול המוסד לביטוח לאומי וייצוג בוועדות רפואיות. יתרה מזאת, הניסיון מראה שוב ושוב שאדם שמנסה לייצג את עצמו לבד עלול להפיל את עצמו ולסכל את הצלחת התביעה, לפעמים רק עקב ניסוח של מילה או תיאור לא נכון של התאונה".

תוכל לתת דוגמה לטעות כזאת?

"לדוגמה, סבל שעובד בנמל ופורק מדי יום שקי מלט ומקררים. יום אחד מגיע מקרר דאבל ענק. הסבל מנסה להרים אותו ונגרם לו בקע (שבר הרניה). כיוון שמדובר במקרר אחד חריג בגודלו, וזו לא העבודה הרגילה שלו, הוא עשוי לתאר את המקרה כך: 'ביום שלישי שעבר הרמתי מקרר ענק. אני בחיים לא מרים כאלה מקררים, ואז הרגשתי את השבר'. במקרה כזה הוא יצליח בתביעה, אבל אם הוא יספר שהוא 30 שנה בנמל והוא סוחב כל הזמן מקררים כבדים, הוא לא יקבל כלום כי אין פה מאמץ חריג והסעיף בחוק הביטוח לאומי דורש מאמץ חריג להכרה בבקע כתאונת עבודה.

"בתביעות לפיצוי במקרי מיקרוטראומה, הרבה פעמים אנשים מנסים להסביר לפקיד או לחוקר בביטוח לאומי כמה העבודה שלהם קשה. מטפלת שעובדת עם קשישים מספרת שקשה לה כי היא צריכה להרים את הקשיש כל יום מהמיטה, אבל זה לא מה שהמוסד לביטוח הלאומי מחפש כדי לאשר את התביעה. המוסד לביטוח לאומי מחפש או את התנועה החוזרת ונשנית בתנועת מיקרוטראומה או את ההרמה החריגה במקרה של הרניה, או לחץ פתאומי במקרה של אוטם לבבי, אירוע לב או אוטם מוחי.

"אנשים לא יודעים מהי ההגדרה של התאונה בסעיף בחוק,  לכן, ללא עורך דין מייצג, הם מכשילים את עצמם בתביעה. אדם לא יקבל פיצוי כי הוא עובד קשה 30 שנה והאירוע שהוא מתלונן עליו אינו אירוע חריג.

"הגדרה נכונה של אירוע הפגיעה היא חשובה מאוד. בנושא של מיקרוטראומה, צריך להוכיח למשל תנועה חוזרת ונשנית. לדוגמה, אותה מטפלת בקשישים, מלבישה אותם ומרימה אותם ומעבירה אותם מהמיטה לכיסא ומהכיסא לשולחן. היא עשויה לטעון לפגיעה עקב הפעולות המצטברות, אבל במקרה שלה יש תנועות מגוונות, ואז תביעת מיקרוטראומה לא תצלח במקרה כזה.

לעומת זאת, אם למשל פתאום הקשיש שהאישה מטפלת בו נהיה סיעודי יותר ופתאום היא צריכה להרים אותו לאמבטיה, כאשר קודם לכן לא היתה צריכה להרימו, יהיה לה טיעון שעשוי להצליח בגין מקרה חד פעמי ולא מקרה של מיקרוטראומה. היא יכולה להגיד למשל, 'אתמול בארבע אחר הצהריים הרגשתי קנאק בגב' - אירוע חד פעמי מאובחן. לעומת זאת, אם היא תגיד, 'בגלל שאני מטפלת בקשישים 30 שנה ומרימה אותם קרה לי משהו בגב', זה לא ילך כי היא לא פירטה בדבריה מה היתה התנועה הנשנית שהיא מבצעת".

נראה שרוב האנשים לא מודעים לניואנסים האלה כשהם הולכים לוועדות.

"לכן צריך עורך דין. לפעמים הלקוח הוא האויב הכי גדול של עצמו, הוא עלול בדבריו להכשיל את עצמו בוועדה או בפני החוקר, או שמראש הכשיל את עצמו בפני הפקיד במה שכתב בטופס התביעה. ללא ייעוץ, רק מה שכתוב בטופס התביעה עלול למוטט את הבסיס לה. כשאנחנו אומרים שכל תיק הוא ספציפי, אם יש תאונה שהיא קלה להוכחה או מסובכת להוכחה, זה לא רק איך התאונה קרתה, אלא זה גם איך מילאת את הטפסים, איך תיארת את מה שקרה.

"התיאור כשלעצמו הוא מאוד חשוב, לא רק מול הפקיד, אלא עוד כשהלכת לרופא. כי לפעמים בן אדם בא לרופא ואומר 'דוקטור, כבר שבועיים כואבת לי הברך'. זו הפעם הראשונה שהוא בא לרופא ובהמשך מתברר שהוא נפל בעבודה, אבל הוא לא אמר את זה לרופא. אם הוא היה מקבל ייעוץ נכון, הוא היה מגיע לרופא ואומר לו 'דוקטור, לפני שבועיים נפלתי בעבודה, קיבלתי מכה בברך ומאז הברך כואבת לי', בתיאור נכון של הסיטואציה לרופא הוא חסך לעצמו פלונטר גדול עם ביטוח לאומי, שפעמים רבות טוען שהתביעה אינה קשורה לעבודה - אתה בעצמך לא אמרת לרופא שקרה לך משהו בעבודה".

מהי הגישה לגבי מחלות נפשיות, לחץ נפשי, התעללות בעבודה?

"זו נישה מעט נפרדת ומדובר בתיקים שאף פעם לא עוברים בקלות. בתביעה למוסד לביטוח לאומי, הנפגע המבוטח, שהוא גם העובד, צריך להחתים את המעביד על הטופס הראשוני. פעמים רבות המעביד מפחד או לא רוצה לחתום על הטופס, כיוון שאינו רוצה להפליל את עצמו כי הרי בתביעת ביטוח לאומי אפשר, בנסיבות מסוימות, גם לתבוע את המעסיק".

הביטוח הלאומי אינו תובע את המעסיק שבגללו זה קרה?

"ביטוח לאומי יכול לתבוע מזיק שהוא צד ג', אבל אנחנו מדברים פה על שני דברים שונים לגמרי. זכות השיפוי של ביטוח לאומי לא מעניינת אותי כנפגע, ועל כך נשוחח בהזדמנות אחרת. כמבוטח, אני רוצה פיצוי על הנזק שלי. אני מגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, וזה משלם לי לפי נוסחה שמתחשבת ב-75% מהשכר המבוטח שלי לפני התאונה. כלומר, אם הרווחתי 10,000 שקל, בסיס הפיצוי לפי הנוסחה יהיה 7,500 שקל – 75%. מדובר רק בשכר בסיס, בלי שעות נוספות, בלי פרמיות, בלי אפשרות קידום. כלומר, אם בתלוש השכר מופיע 15,000 שקל, ושכר הבסיס הוא  - הפיצוי עדיין יהיה 7,500".

מה לגבי פיצוי על נזקים עתידיים?

"לפעמים הנפגע נמצא בתחילת דרכו המקצועית והוא יכול להתקדם בעבודה ולהשביח את השכר, אבל את ביטוח לאומי זה לא מעניין, כי ההשבחה העתידית לא שולמה בשכר המבוטח לפני התאונה, וההתייחסות היא רק למה שהשתכר בפועל. עם זאת, נפגע שמקבל מהמוסד לביטוח לאומי פיצוי מסוים עדיין יכול לטעון שהנזק שלו למעשה גדול יותר. אם יוכיח בבית משפט שהנזק  אכן גדול יותר, יוכל גם לתבוע את המעביד".

איזו משמעות יש לחתימת המעביד על טופס בקשת התביעה?

"מעביד יחשוב פעמיים אם לחתום על טופס תביעה שבו כתוב שהוא עצמו היה לא בסדר. הוא יכול לתת מכתב הסתייגות ולטעון שכל מה שהעובד אומר זה לא נכון, ואז התיק יעבור לחקירה והרבה פעמים יגיע לבית דין לעבודה, כי ביטוח לאומי לא הכיר בו, כי המעביד לא הכיר בו.

"כל המקרים של מתח או התעללות בעבודה, שעלולים לגרום למתח נפשי, המעביד לא יסכים לחתום עליהם ואלה תיקים מאוד מאוד קשים. עם זאת, לפעמים יש עומס בעבודה או לחץ או מתח שגורם לאדם התקף לב או אירוע מוחי, אך גם גם פה צריך להוכיח שמדובר באירוע חריג. אם התובע יאמר, 'כל הזמן הבוס צועק עלי', הוא יכשיל את עצמו, הוא לא יצליח בתביעה, הוא צריך להראות 'פיק', מתח חריג".

אבל אם הבוס מסרב לחתום, איזה סיכוי יש לעובד בתביעה?

"העובד יצטרך לפנות לבת הדין לעבודה כנגד המוסד לביטוח לאומי ולהוכיח את התאונה. צריך למצוא עדויות חיצוניות, למשל עמית לעבודה שראה ומוכן להעיד על כך".

אבל למה שעובד יסכן את מקום העבודה שלו בשביל עובד אחר?

"אם אין איך להוכיח ויש חוסר בראיות, התביעה לא תצליח. הרבה פעמים המעסיק כותב שהוא מאשר שאירעה תאונה, אך נסיבות התאונה הן לפי תיאור העובד בלבד והוא חולק על העובדות. לפעמים, בביטוח לאומי מבינים את הסיטואציה מול המעסיק ומאשרים את התביעה, צריך לזכור שאפשר להוכיח אירועים גם באמצעים אחרים, לפעמים ניתן להשתמש בראיות חיצוניות אחרות, הקלטות, הודעות מייל או וואטסאפ, שמהן עולה הלחץ שהיה מוטל על העובד".

נפגעתם בתאונת עבודה? אל תוותרו על הזכויות שלכם

ההתמודדות מול המוסד לביטוח הלאומי דורשת מומחיות וניסיון משפטי רב. הדרך להשגת הפיצויים והזכויות המגיעות לכם אינה קלה, אך עם עורך דין מנוסה לצידכם, סיכויי ההצלחה עולים משמעותית. אם נפגעתם בתאונת עבודה, נכות או רשלנות רפואית, אל תנסו להילחם לבד במערכת הביורוקרטית. צרו קשר עם עו"ד אסף ברק, משרד עורכי הדין המתמחה בתחום זה ויוכל לסייע לכם בהגשת התיק, איסוף הראיות וניהול המאבק המשפטי מול הביטוח הלאומי באופן יעיל ומקצועי. אל תחכו יום נוסף - היוועצו איתו כבר עכשיו.

מעוניינים לשוחח עם עו"ד אסף ברק? התקשרו: 072-3234727

(אין לראות באמור בכתבה זו ייעוץ משפטי מחייב. בכל מקרה יש להתייעץ ספציפית בהתייחס למקרה)

ברק אסף - משרד עו"ד ונוטריון

ברק אסף - משרד עו"ד ונוטריון

משרד עורכי הדין אסף ברק מציע מקצועיות, מומחיות, נאמנות ויושרה בפסיפס רחב של תחומי משפט.

האם מאמר זה עזר לך?

ZAP משפטי
צרו קשר
שם*
אימייל*
טלפון*
סיבת הפנייה
מאמרים נוספים
ברק אסף - משרד עו"ד ונוטריון

לקבלת ייעוץ מעורך דין השאירו פרטים

שם*
אימייל*
טלפון*
סיבת הפנייה